• Rafael Oliveira

Tenho hérnia de disco lombar. O que faço?



A hérnia discal lombar é uma patologia corriqueira nos consultórios neurocirúrgicos. E, por incrível que possa parecer, diversos pacientes me procuram extremamente indecisos sobre qual caminho terapêutico devem seguir. As discrepâncias entre as opiniões médicas geram dúvidas e insegurança o que faz com que a peregrinação do doente retarde seu tratamento e intensifique o quadro álgico (ciatalgia) e neurológico. Alguns médicos são adeptos do conservadorismo, entendendo que o tempo e procedimentos menos agressivos são capazes de contornar uma dolorosa extrusão discal. Outros optam pela microcirurgia da hérnia discal lombar (discectomia), intervenção consagrada e com bons resultados. E alguns consideram que a artrodese com instrumentação promove uma solução mais consistente. Obviamente, não planejo indicar aqui um tipo específico de procedimento, até porque tal ato é individual e deve ser efetivado através de uma adequada consulta médica. Pretendo, somente, comparar e procurar uma conclusão embasada no que a literatura pertinente pode oferecer. Algumas posições são perenes, estando indicada cirurgia quando existir déficit motor, síndrome da cauda equina ou dor refratária à terapia conservadora. Agora, como solucionar tais situações simboliza um impasse em um momento decisório na vida de um portador de tal mazela.

Infiltrações com as mais diversas substâncias são comumente indicadas para pacientes com hérnias discais. Entre elas podemos destacar os corticoesteróides, potentes e conhecidos anti-inflamatórios. Um estudo randomizado com 169 pacientes, mesmo com algumas falhas metodológicas, concluiu que a discectomia foi mais efetiva no alivio sintomático do que a aplicação de esteróides (1). Assim, embora seja uma posição não solidificada, existe a tendência de contra indicar os famosos bloqueios nessa injúria da coluna vertebral.

As maiores dúvidas e discussões pairam sobre os procedimentos invasivos. Inicialmente, é relevante questionar as vantagens de intervir cirurgicamente em uma hérnia discal lombar. Existem evidências que demonstrem, inequivocadamente, alguma superioridade sobre o manejo conservador? Uma análise desenvolvida em 2008 pareou essas duas possibilidades terapêuticas. Os resultados expressaram que o controle álgico foi obtido com maior rapidez em pacientes que sofreram a intervenção. Todavia, quando avaliados após um e dois anos, a incidência e intensidade da dor foi semelhante em ambos os grupos (2), fato esse também corroborado por outro ensaio clinico semelhante (3). O estudo SPORT que acompanhou 501 pacientes definiu que, em dois anos, tanto os indivíduos operados quanto os não operados apresentaram melhora substancial da ciatalgia (4). Em outras palavras, foram opções com desfechos semelhantes, portanto, equivalentes. Vale relembrar que na vigência de déficits neurológicos as indicações cirúrgicas são soberanas. Portanto, ao compararmos o tratamento conservador versus a tradicional microcirurgia da hérnia discal lombar podemos concluir que, na ausência de alterações neurológicas, ambos promovem um satisfatório controle álgico. A diferença encontra-se no tempo para obter-se tal alívio.

Quando entramos no campo cirúrgico várias opções são relatadas, indicadas e defendidas. Vários pacientes me procuram questionando a respeito dos procedimentos minimamente invasivos, como a discectomia percutânea. Atualmente, eles têm ganho extenso fôlego em virtude das promessas de menores riscos e tempo de hospitalização. O The Cochrane Database of Systematic Reviews analisou os trabalhos disponíveis sobre o assunto e em 2014 publicou um revisão onde cogitou a inferioridade do procedimento percutâneo no alívio da dor (5). Desse modo, as evidências sugerem vantagens da discectomia convencional. Várias técnicas são preconizadas para efetivar a cirurgia propriamente dita. Àquela com a necessidade do corte na região lombar. A sequestrectomia é definida como a retirada, somente, do material herniado. Em outras palavras, não mexe-se no espaço discal. Segundo um estudo publicado no periódico Plos One em 2015, a sequestrectomia apresenta os mesmos índices de recidiva e de complicações cirúrgicas que a discectomia, mas suas taxas de lombalgia pós operatórias são menores, configurando, assim, uma melhor opção (6). Um outro artigo da revista The Spine Journal corroborou com tal idéia, apesar de ter frisado maiores índices de recidiva com a sequestrectomia (7). Um fato muito interessante, e até mesmo assustador, é que a artrodese com instrumentação, conduta adotada na prática clinica por alguns profissionais, não possui absolutamente nenhum embasamento randomizado disponível. Aliás, na literatura pertinente nem cogita-se indicar tal procedimento como terapia inicial em hérnias discais lombares.

Portanto, podemos concluir que na vigência de tal patologia, perante um caso com indicação de intervenção, o tratamento de escolha é a sequestrectomia. Obviamente, tal postura deverá ser individualizada, podendo sofrer variações caso a caso. A melhor conduta, ainda, é discutir sua situação com seu médico.


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Dr Rafael Oliveira
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