• Rafael Oliveira

O complexo tratamento da esclerose múltipla



A esclerose múltipla é uma patologia neurodegenerativa, sem cura, onde o tratamento disponível visa, principalmente, evitar os debilitantes surtos. Alguns fármacos são comumente empregados, com destaque para o beta-interferon e o glatirâmer. Sugere-se que ambas são as drogas de primeira escolha, devendo ser instituídos ao obter-se o diagnóstico. Gerando certa dúvida, o The Cochrane Database of Systematic Reviews publicou, em 2017, um artigo que declarou que as evidências que sugerem pequenos e incertos benefícios com a instituição do tratamento precoce são de baixa qualidade e que não sabe-se, ao certo, a segurança da terapia a longo prazo (1). Portanto, além de definir um caminho inicial farmacológico, deve-se considerar as incertezas que permeiam manejos iniciais mais agressivos.

  • Beta interferon

É um imonumodulador, que reduz os índices de remissão. Pesquisas afirmam que sua instituição diminui a ocorrência de surtos em 30-50%, a progressão da incapacidade em 30% e os sinais na ressonância em 30-80% (2). O estudo IMPROVE, com 180 participantes, concluiu que o uso de tal droga possui um impacto clínico vantajoso nos portadores dessa injúria (9). Todavia, uma revisão do The Cochrane Database of Systematic Reviews concluiu que as vantagens do uso de dessa droga em casos de surto-remissão após 1 ou 2 anos são modestos (3). No tipo progressiva primária, os ensaios disponíveis não caracterizam vantagens (4) e na secundariamente progressiva dá-se certa redução nos surtos, mas a progressão da injúria não sofre interferência (5). Fato é que trata-se de um fármaco com ótima tolerabilidade e, dentro do contexto, sua prescrição deve ser sempre analisada.

Dose:

  • Beta-interferon 1a 22mcg SC 3 vezes/semana

  • Beta-interferon 1a 44mcg SC 3 vezes/semana

  • Acetato de glatiramer

Trata-se de um copolímero sintético que, teoricamente, atuaria diminuindo as remissões. O The Cochrane Database of Systematic Reviews, em 2010, concluiu que tal droga possui eficácia parcial em surto-remissão e seus efeitos não acarretam significância na progressão da doença (6). Embora existam revisões sistemáticas que defendam veementemente o uso de tal substância, declarando controlar satisfatoriamente as remissões (7), a existência do contraponto sempre deve gerar certas reflexões. A despeito disso, na prática diária, deve-se sempre avaliar a prescrição de tal droga, obviamente discutindo claramente a situação com o paciente. É importante salientar também que comparações entre o glatiramer e o beta-interferon não demonstraram diferenças de efetividade (8).

Dose:

  • Acetato de glatiramer 20mg SC uma vez ao dia

  • Natalizumabe

O natalizumabe é um anticorpo monoclonal utilizado em esclerose múltipla tipo surto-remissão. O The Cochrane Database of Systematic Reviews o avaliou e concluiu que existem sólidas evidências de diminuição das recidivas em um período de 2 anos com o uso de tal fármaco. Mesmo com a preocupação com a possível ocorrência de leucoencefalopatia multifocal progressiva, com os estudos disponíveis, não foi possível predispor tal situação. Um potencial viés é que a maioria dos dados possuem colaboração da indústria farmacêutica (10). Uma outra revisão sistemática, com 25.113 participantes, onde foram avaliados grande parte dos medicamentos prescritos em esclerose múltipla (incluindo interferon, glatiramer, motaxantrona e azatioprina) ponderou que o alemtuzumabe, natalizumabe e fingolimode são as melhores alternativas para prevenção de recidivas em surto-remisão. Não sabe-se o efeito pós 2 anos de tratamento e a maioria dos estudos foi financiado pela indústria farmacêutica, o que gera potencial viés (13). Embora o natalizumabe nunca tenha sido comparado diretamente com o fingolimode, indícios indiretos sugerem que o primeiro pode ser mais eficaz que o segundo no controle da atividade da doença (12). Portanto, esse anticorpo monoclonal é uma opção terapêutica plausível nesse doença desmielinizante. Seu uso deve ser reservado para profissionais treinados em centros específicos. Acho, inclusive, que, apesar do Protocolo Clinico e Diretrizes Terapêuticas preconizar o natalizumabe como uma alternativa secundária, os indícios literários não compactuam com tal designação (14).

Dose:

  • Natalizumabe 300mg uma vez ao mês.

Uma outra droga também cogitada para o uso em esclerose múltipla é a teriflunomida. Todavia, os estudos disponíveis que a avaliam possuem muito baixo grau de evidência para afirmar que, na dose de 7mg/dia ou 14 mg/dia, seja uma conduta efetiva na redução de remissões quando comparada com o placebo (11). Embora não exista uma definição muito consagrada para modificar-se o esquema medicamentoso, considera-se falha terapêutica quando ocorrem dois ou mais surtos moderados-graves em 1 ano ou dá-se progressão das lesões em atividade da doença.

A esclerose múltipla é uma doença complexa, sem cura, mas que pode ser controlada para melhor qualidade de vida de seus portadores. Desse modo, um profissional deve ser de pronto consultado para orientá-lo com a maior brevidade possível.


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Dr Rafael Oliveira
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