A enxaqueca é uma das cefaléias primárias mais comuns. Geralmente, afeta mulheres em idade reprodutiva, tem caráter latejante, localiza-se na região temporal e pode estar associada a fono e fotofobia. Muitos pacientes possuem familiares que também sofrem com essa corriqueira condição neurológica. A gravidade da enxaqueca é variável, sendo, muitas vezes, altamente limitante. É costumeiro realizar uma análise prévia completa antes de iniciar-se a terapia, onde um exame de imagem deve ser solicitado. Por ser uma patologia frequente é indispensável que a grande maioria dos profissionais da saúde saibam e entendam com manusear tal condição.

De modo geral, o tratamento pode ser sintomático ou preventivo. A escolha dependerá da frequência das crises álgicas, sendo a segunda modalidade prescrita em casos recorrentes e mais severos. Diversas drogas são, atualmente, instituídas. E a sequência de uso possui estranha variação, não compreendida, inclusive, por ensaios randomizados sobre o tema. A amitriptilina, um anti-depressivo tricíclico, foi durante muitos anos um fármaco muito utilizado na prática clinica. Seu preço reduzido, bem como a sua limitada incidência de efeitos adversos faziam com que tal medicamento fosse uma das primeiras escolhas para tratamento de enxaqueca. Aliás, ensaios randomizados corroboram com essa indicação (2). No entanto, o último protocolo americano datado de 2012 passou a desaconselhar essa droga como opção inicial, dando preferência ao topiramato, mesmo que delineamentos randômicos acusem semelhantes resultados práticos (8, 11). Fato interessante, é que a normatização canadense do mesmo ano não compactua com as sugestões do pais vizinho, mantendo a amitriptilina como droga com alta evidência literária para esse fim (1). Portanto, os indicativos científicos são suficientemente sólidos para a manutenção desse versátil anti-depressivo como possibilidade primária em cefaleias crônicas.

O topiramato é um anti-convulsivo que vem ganhando considerável espaço no manejo de dores de cabeça. Inúmeros especialistas passaram a prescrevê-lo como primeira opção farmacológica, embasados nos bons resultados e em diversos estudos que defendem sua instituição (5, 6, 7). O The Cochrane Database of Systematic Reviews concluiu que tal fármaco, na dose de 100mg ao dia, mostrou-se muito efetivo e foi muito bem tolerado por pacientes com enxaqueca (3). O LOTOLAMP STUDY certificou essa impressão e destacou vantagens do topiramato quando comparado à lamotrigina (4). Desse modo, é indiscutível que esse anti-convulsivo é uma boa opção para o tratamento de quadros enxaquecosos.

Uma alternativa viável para casos refratários e pouco responsivos aos dois medicamentos anteriores é o valproato. Estudos indicam que a prescrição de 500 a 1.000mg ao dia promove bom controle clínico das dores de cabeça (9). O The Cochrane Database of Systematic Reviews também seguiu a mesma linha conclusiva, mas manteve em seus desfechos relatos de pequena superioridade do topiramato (10). Outro anti-depressivo que vem, paulatinamente, tornando-se em opção terapêutica é a venlafaxina. Ensaios randomizados afirmam tratar-se de um fármaco com boa resposta clinica, inclusive comparável à tradicional amitriptilina (12, 13). Uma agradável surpresa ficou por conta da melatonina. O hormônio da glândula pineal, quando administrado na dose de 3mg ao dia, foi eficaz e bem tolerado no combate à enxaqueca crônica (14). É importante relembrar também que o propranolol, antigo medicamento anti-hipertensivo, na dosagem de até 160mg ao dia mantém-se como boa optação terapêutica, alcançando resultados práticos semelhantes ao topiramato (7). Fármacos como a gabapentina, pregabalina, acetazolamida, clonazepam, lamotrigina, oxcarbazepina e vigabatrina não demonstraram boa efetividade clínica (15, 16). Dessa maneira, não devem ser prescritos.

Assim, acho claro que as evidências demonstram que a amitriptilina e o topiramato são as drogas de primeira linha para tratamento de enxaqueca, juntamente com o propranolol. A escolha entre eles dependerá de fatores e análises pessoais de cada médico. Acho coerente fitar com mais carinho a possibilidade da instituição da melatonina, pois seus efeitos mostraram-se muito promissores.