• Rafael Oliveira

Cirurgia em isquemia cerebelar?



Geralmente, um acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) dá-se na artéria cerebral média (ACM). Todavia, em algumas circunstâncias, um infarto pode afetar as artérias cerebelar inferior posterior e cerebelar superior. Assim, as funções cerebelares podem ser afetadas levando o paciente a distúrbios de marcha, desequilíbrio, descoordenação, déficit de consciência e, nos quadros mais graves, morte. Inicialmente, a conduta visa controlar os parâmetros clínicos, tal qual visto no comprometimento da ACM. Da mesma maneira, existe a possibilidade de intervenção cirúrgica, conhecida, nesse caso, como craniectomia suboccipital. Portanto, na presença de edema cerebelar maciço, com compressão do tronco cerebral, hidrocefalia obstrutiva ou piora da condição neurológica é mandatória a avaliação de um neurocirurgião com brevidade.

Para minha surpresa, o AVCi cerebelar não possui estudos randomizados que o avaliem. Alguns afirmam que, em virtude do grosseiro benefício descrito por análises observacionais, seria anti-ético randomizar os pacientes para uma pesquisa mais fidedigna. Todavia, a literatura disponível carece de trabalhos com um número significante de participantes para tecer-se tal conclusão. Porém, devemos analisar de modo crítico e imparcial o conteúdo acessível, visto que os pacientes existem e as condutas médicas devem ser tomadas, independente de respaldo cabal. Afinal, vidas estão em jogo.

Um estudo observacional com 53 pacientes do periódico Surgical Neurology International sugeriu que quando há redução do sensório, realizar craniectomia de fossa posterior propicia um melhor desfecho (1). Outro, com 11 indivíduos, concluiu ser efetiva a abordagem suboccipital associada a derivação ventricular externa (DVE) quando há edema cerebelar e compressão do tronco cerebral (2). A American Heart Association/American Stroke Association após uma revisão sistemática da literatura concluiu que pacientes com AVCi cerebelar com piora do quadro neurológico são beneficiados por uma craniectomia suboccipital com DVE (4), o mesmo afirmado por um estudo observacional com 10 pacientes (3). Mohsenipour et al. procurou associar, através de um estudo retrospectivo, o Glasgow para definir a necessidade de abordagem cirúrgica em infartos cerebelares. O autor diz que doentes com a escala de coma menor que 12 tiveram um decréscimo de 15% da mortalidade após a craniectomia (5).

Devido a ausência de estudos randomizados bem como o limitado número de participantes nas análises observacionais, estamos frente a uma condição com conduta não muito bem estabelecida. Assim, acho conveniente indicar a craniectomia descompressiva, sempre associada a derivação ventricular externa, em situações onde há edema cerebelar maciço, com compressão do tronco cerebral e/ou hidrocefalia obstrutiva associados a uma piora neurológica do paciente. Desse modo, apesar da falta de indícios gabaritados, estaremos sendo coerentes e adequados frente a essa calamitosa injúria vascular.


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Dr Rafael Oliveira
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