• Rafael Oliveira

Tratamento cirúrgico do AVC isquêmico



Acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) é uma condição muito comum e que, infelizmente, está atrelada a alto grau de morbidade e mortalidade. O manejo inicial envolve controle dos parâmetros clínicos e a avaliação da possibilidade de terapias que visem a desobstrução química ou mecânica do vaso bloqueado. Muitos casos evoluem com edema cerebral maciço e, nessas situações, um neurocirurgião deve ser prontamente chamado para averiguar a necessidade de descomprimir o tecido cerebral danificado através da retirada de parte da calota craniana, processo esse chamado de craniectomia descompressiva.

Diversos estudos randomizados analisaram a validade de tal procedimento e muitas dúvidas ainda envolvem o melhor manejo frente a essa calamitosa condição. Obviamente, deve-se considerar não somente a interferência dessa cirurgia nos chamativos índices de mortalidade, mas também, na esquecida morbidade visto que as sequelas posteriores podem ser consideravelmente limitantes. Portanto, a decisão deve incluir, necessariamente, familiares próximos, pois sequelas debilitantes podem desestruturar por completo uma sistemática domiciliar. Aliás, somente 50% dos pacientes sobreviventes a uma craniectomia descompressiva afirmaram estar satisfeitos com a opção previamente tomada e seus consequentes resultados (7). Observe que o simples fato de sobreviver não agrada, necessariamente, a todos.

A lesão vascular mais comum e mais avaliada por pesquisas refere-se ao infarto maligno da artéria cerebral média (ACM), fato esse entendido como a obstrução completa do vaso, tendo como consequência 80% de mortalidade (8). Alguns estudos randomizaram pacientes com esse tipo de insulto isquêmico, comparando o desfecho entre o manejo clinico e o cirúrgico. O delineamento alemão conhecido por DESTINY selecionou 32 pacientes com bloqueio de 2/3 da ACM, com NIHSS maior que 18 quando em hemisfério cerebral não dominante e NIHSS maior que 20 quando em hemisfério dominante. A intervenção cirúrgica foi realizada entre 12 e 36 horas e houve, segundo os autores, redução de 88% para 47% da mortalidade. A escala modificada de Rankin (mRS) serve para objetivar as condições neurológicas pós recuperação. Na avaliação alemã os pacientes com mRS menor ou igual a 3 tiveram um incremento quando submetidos à cirurgia (2). Todavia, tal dado não obteve significância estatística.

O estudo DECIMAL foi conduzido por franceses e envolveu 38 pacientes com AVCi da artéria cerebral média com envolvimento maior que 50% de seu território. A cirurgia para retirada do osso foi instituída em até 36 horas e houve redução de 78% para 25% da mortalidade. Indivíduos com mRS menor ou igual a 3 também tiveram sua frequência aumentada, porém sem significância estatística (4).

Outra randomização importante foi a holandesa HAMLET, onde 64 pacientes foram analisados, com AVCi maior que 2/3 da ACM. O NIHSS em hemisfério não dominante era maior que 16 e em hemisfério dominante maior que 21. A craniectomia foi realizada em até 48 horas e a diminuição da mortalidade foi de 59% para 22%. A conclusão sobre a escala de Rankin não obteve relevância estatística (3).

Uma avaliação muito tradicional e destacada é a HeADDFIRST que envolveu 26 pacientes com NIHSS maior ou igual a 18, desvio da linha média (deslocamento cerebral visto em exame complementar) maior ou igual a 4mm com piora da condição neurológica em comparação com a chegada ao hospital ou desvio da linha média maior que 7,5mm. A injúria vascular deu-se na ACM e a intervenção ocorreu em até 96 horas. A mortalidade sofreu uma redução de 46% para 27%, mas foi considerada sem significância estatística em virtude da baixa amostragem (1).

Os alemães resolveram complementar seu estudo inicial e elaboraram o DESTINY II que randomizou 112 pacientes com infarto maior que 2/3 da área da artéria cerebral média e com NIHSS maior que 14 quando o hemisfério não dominante estava envolvido e NIHSS maior que 19 quando o hemisfério dominante encontrava-se afetado. A cirurgia foi feita em até 48 horas e a mortalidade teve encolhimento de 76% para 43%. Dez porcento dos pacientes que sofreram intervenção apresentavam mRS menor que 3 após 1 ano (5).

É fato visível que ainda existe grande dúvida sobre o verdadeiro manejo nessa calamitosa situação. As vantagens nos números da mortalidade são claras, afinal houve uma redução média de 46-75% de desfecho letal para 12 a 27%. Contudo, as condutas médicas devem também visar as condições pós tratamento, focando, principalmente, na qualidade de vida do doente. Nesse ponto, as incertezas ganham considerável força visto que algumas randomizações (2, 4) salientam déficits mais suaves a longo prazo e outros pautam deficiências significativas com grosseira dependência e limitações expressivas (3, 5). Vale ressaltar também que todas as análises são feitas com marcadores muito específicos, ignorando muitos pacientes que divergem dessa pragmática numerologia.

Em relação a dinâmica médica frente a uma possível craniectomia, deve-se atentar para cuidados gerais do paciente, como cabeceira elevada, manutenção da euvolemia, avaliação de possível terapia osmótica se algum edema e, em até 36 horas, uma nova tomografia de crânio de controle para comparar com o exame inicial (8). Para simplificar, algumas indicações são úteis no momento de definir-se pela intervenção. Considera-se, em infartos da ACM com edema maciço, a hemicraniectomia quando:

  1. Paciente tiver 60 anos ou menos. Acima de tal idade não existem benefícios comprovados (8), mesmo que na prática diária muitos médicos indiquem a intervenção.

  2. Existir clínica de herniação cerebral (8).

  3. Escala de coma de Glasgow menor ou igual a 8 em 36 horas após a chegada (8).

  4. Tomografia de crânio de controle em 36 horas com desvio da linha média maior ou igual a 8mm (8, 9, 13).

  5. Tomografia de crânio com aumento de 2mm de desvio da linha média quando comparada com a tomografia de crânio de controle de 36 horas (8).

Em relação ao desvio da linha média um estudo observacional analisou o risco de compressão do tecido e a mortalidade vinculados ao tempo. Um deslocamento maior que 2,5mm em 16 horas, 3,5mm em 24 horas, 4mm em 32 horas e 5mm em 40 horas estão associados a uma maior probabilidade de desfecho letal (11). Embora curioso, trata-se de uma análise observacional. Portanto, deve ser considerada com certa cautela.

O procedimento cirúrgico em si envolve algumas peculiaridades que merecem considerável destaque. A incisão deve possuir a forma de um ponto de interrogação e o flap ósseo deve ser feito abrangendo grande parte do lobo temporal, 5cm posterior ao canal auditivo e 2cm da linha média (8).

Embora trata-se de um procedimento com considerável taxa de melhora da mortalidade, deve ser ponderado de modo individual e a decisão, nessa calamitosa situação, deve envolver os conhecimentos médicos e, principalmente, a opinião e a vontade dos familiares.


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Dr Rafael Oliveira
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