• Rafael Oliveira

Redução pré operatória com tração de fraturas luxação cervicais


Redução pré operatória com tração de fraturas luxação cervicais

Muito se discute sobre a conduta a ser tomada após uma fratura luxação cervical. A via de acesso anterior, posterior ou combinada bem como a necessidade de se reduzir a fratura de forma fechada. A literatura permanence controversa, mas existem alguns indícios do melhor caminho a se seguir.

Inicialmente, vale destacar como funciona a tração cervical fechada para redução de fraturas luxações. Para faze-la, usa-se as pinças de Gardner-Wells ou o halo cervical. As primeiras devem ser posicionadas a 2cm acima do vértice das orelhas e 1cm atrás desse ponto. O peso é progressivo e inicia-se com 4,5kg para C1, elevando-se o peso em 5kg por nível tendo como limite 32kg (4). A segurança dessas pinças já foi avaliada por revisões sistemáticas e a conclusão foi que se refere a uma conduta efetiva com baixo potencial de complicações (5). Já o halo cervical deve ter os pinos anteriores posicionados 1cm acima das sobrancelhas, na transição do 1/3 médio para o lateral das mesmas, os pinos posteriores de 1 a 2 cm acima das orelhas, escolhendo-se um halo o mais simétrico possível em relação ao maior diâmetro encefálico, mantendo-se o bom paralelismo do mesmo (6). Inicia-se com 5kg com acréscimo de 2,3kg por nível cervical aumentando 1kg a cada 30 minutos. Deve-se monitorar os sinais vitais (6). Entendendo a colocação de tais órteses, podemos partir para suas indicações.



Pinças de Gardner-Wells
Pinças de Gardner-Wells

Segundo o Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira, a tração cervical para fraturas luxação não é obrigatória (1). Cerca de 20% desses pacientes não obtém sucesso com tal processo (1). Essa diretriz embasa sua posição em um artigo da revista Spine de 2006 (2). Esse conclui que a maioria das luxações com deslocamento podem ser reduzidas ao se usar a tração de Gardner-Wells e após tal procedimento, se estabiliza com cirurgia via anterior (2). Se a redução fechada falha, a via anterior isolada obtém sucesso na maioria dos casos. Todavia, o próprio artigo relata que em 25% dos casos a via anterior é insatisfatória necessitando abrir mão da via posterior (2).

Já um outro artigo da revista Coluna/Columna de 2012 considera que o tratamento conservador isolado vem caindo em desuso, pelo fato de que a recuperação dos pacientes é mais lenta, ocorre perda do alinhamento seguidamente e deformidade residual (3). Nas fraturas luxações é tentada a redução fechada com tração de Gardner- Wells e após fixação anterior aberta com o auxilio do gancho de Cloward puxando a vértebra inferior e o polegar empurrando a vértebra superior. Inclusive, tal artigo cita um trabalho de 1998 publicado no periódico Spine que destaca a conduta adotada em 47 pacientes com luxações rotatórias traumáticas baixas da coluna cervical (7). Em 90% dos casos foi feita redução fechada seguida de fixação via anterior. Nos demais pacientes foi necessário abordagem posterior por dificuldade de redução (7). Caso a redução não seja alcançada, considera-se o bloqueio facetário, massa ou pedículo podendo assim ser indicado procedimento via posterior (3).



Gancho de Cloward
Gancho de Cloward

Desse modo, pode-se observar que, apesar das várias modalidades terapêuticas, é comum optar, em casos de fratura luxação da coluna cervical, por tração cervical fechada na admissão do paciente seguida de fixação aberta via anterior. Caso não seja possível obter redução com tal conduta, a abordagem posterior poderá ser indicada. Obviamente, trata-se de uma postura standart onde os casos e o tratamento devem ser individualizados adaptando as possibilidades à realidade de cada paciente.

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