A discectomia endoscópica lombar é uma técnica minimamente invasiva para moléstias discais que oferece, em tese, diversas vantagens, como menor dano tecidual, com preservação da musculatura paravertebral, menor tempo de hospitalização, menor morbidade, e retorno precoce às atividades (9). Sendo uma técnica cirúrgica mais recente, dúvidas aparecem e muitos cirurgiões passam a questionar as vantagens da nova abordagem em relação as técnicas mais antigas e consagradas. Dessa maneira, existem vantagens da discectomia percutânea quando comparada a clássica microdiscectomia aberta?
Page SP et al publicaram um artigo em 2022 que comparou 175 pacientes submetidos a discectomia endoscópica com 38.322 pacientes submetidos a microdiscectomia aberta. Concluíram que a endoscopia apresentou menor tempo operatório (88,6 minutos x 92,1 minutos), menos dias de hospitalização (0,81 dias x 1,15 dias) e menor taxa de complicações pós operatórias (0,6% x 3,4%) (1). Percebe-se que apesar das citadas vantagens, os números não são tão impactantes assim.
Gibson et al em ensaio clinico randomizado postularam que tanto a discectomia endoscópica quanto a microdiscectomia tiveram ganhos funcionais mantidos em 2 anos. A manutenção da dor na perna afetada e a necessidade de reintervenção cirúrgica foi maior nos pacientes submetidos à endoscopia. Todavia, a hospitalização foi mais rápida com o procedimento percutâneo (2).
Overdevest et al em 2017 também compararam em ensaio cínico randomizado a discectomia endoscópica versusmicrodiscectomia. As conclusões demonstraram que os resultados funcionais e clínicos não foram diferentes a longo prazo entre as duas modalidades cirúrgicas. Ou seja, essa análise não permitiu apoiar as supostas vantagens da opção endoscópica (percutânea) (6).
Mark P Arts et al em ensaio clinico randomizado de 2009 com 328 pacientes afirmaram que a discectomia endoscópica teve pior resultado pós operatório nos quesitos dor nas pernas, dor nas costas e recuperação auto relatada pelos pacientes (7).
Em uma meta-análise de 2018 os pesquisadores concluíram que a discectomia endoscópica e a microdiscectomia clássica foram semelhantes em termos de tempo de operação, taxa de complicações e incidência de recorrência e reoperação, mas a endoscopia mostrou menor período de internação e tempo de retorno ao trabalho (8).
Pode-se observar que grande parte dos estudos que comparam discectomia endoscópica versus microdiscetomia clássica não conseguem clarificar vantagens contundentes nos resultados pós operatórios do procedimento percutâneo em relação a tradicional cirurgia aberta. Nesse contexto é possível que a endoscopia consiga, ao menos, fornecer menores taxas de complicações pós operatórias?
Barber et al, em meta-análise, após avaliar oito séries nas quais foram relatadas complicações, menos problemas estavam presentes no grupo submetido à endoscopia. No entanto, esse achado não foi estatisticamente significativo (3).
Li et al avaliaram, mais especificamente, as infecções de sítio cirúrgico concluindo haver, rotineiramente, taxa significativamente menor em pacientes tratados por via endoscópica em comparação com a discectomia aberta. No entanto, como as taxas de infecções de feridas são frequentemente baixas em microdiscectomia, é difícil alcançar significância estatística (4). Já as taxas de durotomias são pouco relatadas na literatura atual devido à sua ocorrência muito rara. Em um estudo avaliando 907 pacientes submetidos a discectomia endoscópica durante quatro anos, apenas quatro durotomias incidentais (0,4%) foram encontradas e nenhuma delas foi reparo direto (5).
Ou seja, torna-se muito claro que embora diversos estudos demonstrem a alta taxa de sucesso dos procedimentos percutâneos para doenças discais, nenhum deles conseguiu demonstrar a superioridade da discectomia endoscópica em relação a microdiscectomia (9, 10).
Vale relembrar que vários estudos usam como critério de exclusão a presença de estenose lombar grave, instabilidade da coluna vertebral, presença de massa tumoral/infecção ou história de trauma (11). Poucos pesquisadores investigaram o uso da intervenção percutânea nesses casos em específico. Um deles foi Ruetten S et al que em 2009 comparou a via endoscópica com a descompressão tradicional para estenoses focais de recesso lateral e concluiu que as técnicas possuem resultados clínicos semelhantes (12). Tal resultado foi corroborado por Komp M et al em 2015 (13).
Segundo Mark S Greenberg, espondilólise é um termo alternativo para espondilolistese ístmica que representa a falência do arco neural devido a um defeito na pars articulares. Nesses casos, existe indicação cirúrgica quando há mielopatia, radiculopatia ou claudicação neurogênica. Greenberg avança destacando que a modalidade cirúrgica de escolha é a descompressão local (com preservação das facetas) e caso haja comprometimento do canal vertebral ou a lólise seja de etiologia traumática, fusão deve ser considerada. Percebe-se, também, que procedimentos via endoscópica ainda não possuem sustentáculo científico para serem aplicados em pacientes portadores de espondilólise.
Dessa maneira, as técnicas endoscópicas para manejo de moléstias discais e ligamentares da coluna vertebral possuem resultados pós operatórios muito semelhantes às técnicas cirúrgicas tradicionais abertas nos quesitos evolução clinica, melhora da sintomatologia e complicações pós operatórias. Ou seja, medicamente falando, ainda não existe sustentáculo científico robusto que forneça vantagens ao paciente para justificar a opção por vias cirúrgicas percutâneas. Trata-se, apenas, de uma alternativa às consagradas cirurgias abertas sem vantagens significativas.
Referências:
1) Paul S Page, Simon G Ammanuel,and Darnell T Josiah Evaluation of Endoscopic Versus Open Lumbar Discectomy: A Multi-Center Retrospective Review Utilizing the American College of Surgeons’ National Surgical Quality Improvement Program (ACS-NSQIP) Database. Cureus. 2022 May; 14(5): e25202. Published online 2022 May 22. doi: 10.7759/cureus.25202.
2) A randomised controlled trial of transforaminal endoscopic discectomy vs microdiscectomy. Gibson JN, Subramanian AS, Scott CE. Eur Spine J. 2017;26:847–856.
3) Is endoscopic discectomy the next gold standard in the management of lumbar disc disease? Systematic review and superiority analysis. Muthu S, Ramakrishnan E, Chellamuthu G. Global Spine J. 2021;11:1104–1120.
4) In-hospital complication rate following microendoscopic versus open lumbar laminectomy: a propensity score-matched analysis. Oichi T, Oshima Y, Chikuda H, et al. Spine J. 2018;18:1815–1821.
5) Incidence and implications of incidental durotomy in transforaminal endoscopic spine surgery: case series. Telfeian AE, Shen J, Ali R, Oyelese A, Fridley J, Gokaslan ZL. World Neurosurg. 2020;134:0.
6) Gijsbert M Overdevest , Wilco C Peul , Ronald Brand , Bart W Koes , Ronald Hma Bartels , Wee F Tan , Mark P Arts , Leiden-The Hague Spine Intervention Prognostic Study Group. Tubular discectomy versus conventional microdiscectomy for the treatment of lumbar disc herniation: long-term results of a randomised controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017 Dec;88(12):1008-1016. doi: 10.1136/jnnp-2016-315306. Epub 2017 May 26.
7) Mark P Arts , Ronald Brand, M Elske van den Akker, Bart W Koes, Ronald H M A Bartels, Wilco C Peul, Leiden-The Hague Spine Intervention Prognostic Study Group (SIPS). Tubular diskectomy vs conventional microdiskectomy for sciatica: a randomized controlled trial. JAMA. 2009 Jul 8;302(2):149-58. doi: 10.1001/jama.2009.972.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19584344/
8) Rongqing Qin , Baoshan Liu , Jie Hao , Pin Zhou , Yu Yao , Feng Zhang , Xiaoqing Chen. Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy Versus Posterior Open Lumbar Microdiscectomy for the Treatment of Symptomatic Lumbar Disc Herniation: A Systemic Review and Meta-Analysis. World Neurosurg. 2018 Dec;120:352-362. doi: 10.1016/j.wneu.2018.08.236.Epub 2018 Sep 8.
9) Maroon JC. Current concepts in minimally invasive discectomy. Neurosurgery 2002;51(5, Suppl)S137–S145 .https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12234441/
10) J N Alastair Gibson , Gordon Waddell Surgical interventions for lumbar disc prolapse: updated Cochrane Review. Spine (Phila Pa 1976. 2007 Jul 15;32(16):1735-47. doi: 10.1097/BRS.0b013e3180bc2431.
11) Leonardo Yukio Jorge Asano João Paulo Machado Bergamaschi Álvaro Dowling Luciano Miller Reis Rodrigues. Transforaminal Endoscopic Lumbar Discectomy: Clinical Outcomes and Complications. Rev Bras Ortop 2020;55(1):48–53.
12) Ruetten S, Komp M, Merk H, Godolias G. Surgical treatment for lumbar lateral recess stenosis with the full-endoscopic interlaminar approach versus conventional microsurgical technique: a prospective, randomized, controlled study. J Neurosurg Spine 2009;10:476–85.
13) Komp M, Hahn P, Oezdemir S, et al.. Bilateral spinal decompression of lumbar central stenosis with the full-endoscopic interlaminar versus microsurgical laminotomy technique: a prospective, randomized, controlled study. Pain Physician 2015;18:61–70.