Dilatações Infundibulares

Dilatações infundibulares são alargamentos em forma de funil na origem de uma artéria cerebral, sendo principalmente encontradas na artéria comunicante posterior (ACoP) e, em casos mais raros, na artéria carótida interna (ACI) (Andrew S Griffin, Marvin Darkwah Oppong , Erik F Hauck. Infundibular Dilations and Subarachnoid Hemorrhage: to Treat or Not to Treat? World Neurosurg. 2019 Mar:123:188-192. doi: 10.1016/j.wneu.2018.12.007.Epub 2018 Dec 18). A maioria dos autores considera que as dilatações infundibulares são variantes anatômicas benignas, sendo sugerido que possa se tratar, inclusive, de  um remanescente fetal (Menshawi K, Mohr JP, Gutierrez J (2015) A functional perspective on the embryology and anatomy of the cerebral blood supply. J Stroke 17(2):144–158). Poucos autores acreditam na progressão dos infundíbulos para aneurismas, bem como na ruptura infundibular com hemorragia subaracnóidea (HSA) associada, o que faz com que a maioria dos estudos desconsidere tal risco (Ching-Jen Chen , Shayan Moosa , Dale Ding , Daniel M Raper , Rebecca M Burke , Cheng-Chia Lee , Srinivas Chivukula , Tony R Wang , Robert M Starke , R Webster Crowley , Kenneth C Liu.  Infundibular dilations of the posterior communicating arteries: pathogenesis, anatomical variants, aneurysm formation, and subarachnoid hemorrhage. Neurointerv Surg. 2016 Aug;8(8):791-5. doi: 10.1136/neurintsurg-2015-011827.Epub 2015 Jun 18). Isso é inclusive destacado por Greenberg em Manual de Neurocirurgia onde é afirmado que nenhum infundíbulo menor de 3mm sangrou. Portanto, pelo risco inerente aos procedimentos medicos, muitos autores não recomendam tratar as dilatações infundibulares mas sim acompanhá-las (Andrew S Griffin, Marvin Darkwah Oppong , Erik F Hauck. Infundibular Dilations and Subarachnoid Hemorrhage: to Treat or Not to Treat? World Neurosurg. 2019 Mar:123:188-192. doi: 10.1016/j.wneu.2018.12.007.Epub 2018 Dec 18).

          De forma geral, o diagnóstico de tal alteração é dado por exame de imagem. Essa variante vascular pode ser encontrada em 7 a 13% dos arteriogramas (Greenberg’s Handbook of Neurosurgery. Mark S Greenberg. Tenth Edition. Thieme). Os critérios angiográficos que caracterizam uma dilatação infundibular incluem (Taveras LM, Wood EH. Diagnostic Neuroradiology. 2nd ed. Baltimore, Williams & Wilkins,1976. , pp584–87):

·      Formato redondo ou cônico;

·      Lesão menor que 3mm no diâmetro máximo;

·      Ausência de colo aneurismático;

·      Surgimento da artéria comunicante posterior no ápice da lesão.

          Todavia, conforme destaca Satoh T. et al os achados de uma angiografia cerebral são, às vezes, difíceis de se interpretar e, com isso, podem ocorrer diagnósticos equivocados de aneurisma cerebral (T Satoh et al.  Differential Diagnosis of the Infundibular Dilation and Aneurysm of Internal Carotid Artery: Assessment with Fusion Imaging of 3D MR Cisternography/Angiography AJNR Am J Neuroradiol . 2006 Feb;27(2):306–312). Com tal ponderação, Satoh T. et al consideram a utilização de angiorressonância encefálica 3D com cisternografia quando uma protuberância vascular de alguma artéria é detectada por angiografia para distinguir uma dilatação infundibular de um aneurisma. Já Shi WY et al utilizaram a angiografia trimensional rotacional como método diagnóstico para diferenciar essas duas variantes vaculares. Concluiram ser um método adequado para tal fim (Wan-Yin Shi, Yong-Dong Li, Ming-Hua Li, Bin-Xian Gu, Jian-Ping Gu. Differential diagnosis of infundibular dilation versus a small aneurysm of the internal carotid artery: assessment by three-dimensional rotational angiography with volume rendering. Neurol Sci. 2013 Jul;34(7):1065-70. doi: 10.1007/s10072-012-1182-y. Epub 2012 Sep 18). Outra alternativa seria a angiotomografia cerebral sendo que Min KJ et al em estudo retrospectivo com 88 pacientes chegaram a conclusão que tal exame é modalidade não invasiva útil para tentar se obter o diagnóstico adequado (Kyung-Jun Min , Dae-Young Yoon, Heung-Chul Kim, Jong-Young Lee, Byung-Moon Cho. Infundibular dilation and aneurysm at the origin of the posterior communicating artery: differential diagnosis by CT angiography Neuroradiology. 2014 Nov;56(11):917-23. doi: 10.1007/s00234-014-1400-9. Epub 2014 Aug 8). Fato é que se refere a um dificil diagnóstico até porque, muitas vezes, os exames com maior competência para essa diferenciação não são de fácil acesso a todos e, quase sempre, não acessíveis ao SUS. A grosso modo, podemos dizer que quando existe a possibilidade de se tratar de uma dilatação infundibular verificada à angiografia tradicional a literatura recomenda realizar:

·      Angiorressonância encefálica 3D ou;

·      Angiografia cerebral rotacional 3D ou;

·      Angiotomografia cerebral.

          Esses exames complementares poderão promover um melhor diagnóstico diferencial e orientar da forma mais correta a terapia a ser adotada. Com isso elucidado, frente a uma dilatação infundibular diagnosticada, qual a melhor conduta a ser seguida?

          Inicialmente, vale destacar que a literatura é pobre em estudos que definam de forma indubitável a terapia mais apropriada. Kameda-Smith MM et al em estudo de caso definiram que, em certas circunstâncias, existe a necessidade de tratar uma dilatação infundibular. Descreveram o sucesso do uso de stent diversor de fluxo na exclusão de tal alteração vascular da circulação (M M Kameda-Smith,  J C Du Plessis, J J Bhattacharya. First demonstration of resolution of an infundibulum by direct treatment of the arterial wall with Pipeline flow-diverting stent. Neuroradiology. 2014 Jan;56(1):35-9. doi: 10.1007/s00234-013-1295-x.Epub 2013 Nov 13). Tal medida pode ser útil no momento em que existem relatos, mesmo que raros, da evolução de um infundíbulo para uma dilatação aneurismática (C Karekezi , M Boutarbouch , B O Djoubairou , A Melhaoui , Y Arkha , A El Ouahabi.  Are infundibular dilatations at risk of further transformation? Ten-year progression of a prior documented infundibulum into a saccular aneurysm and rupture: Case report and a review of the literature. Neurochirurgie. 2014 Dec;60(6):307-11. doi: 10.1016/j.neuchi.2014.04.001.Epub 2014 Sep 16). Yu J et al consideraram que, embora seja possível o rompimento de um infundíbulo com consequente hemorragia subaracnóidea, trata-se de um diagnóstico muito complexo de ser efetuado (Jinlu Yu , Baofeng Xu , Yang Liu , Bing Xu , Kan Xu Progress in treating ruptured infundibular dilatation at the origin of the intracranial posterior communicating artery Int J Clin Exp Med. 2015 Oct 15;8(10):17080–17087). Citam, inclusive, relatos de casos onde os profissionais efetivaram procedimentos invasivos com aparente sucesso em pacientes com dilatações infundibulares diagnosticadas associada a hemorragia subaracnóidea e suposta ausência de aneurisma cerebral (Coupe NJ, Athwal RK, Marshman LA, Brydon HL. Subarachnoid hemorrhage emanating from a ruptured infundibulum: case report and literature review. Surg Neurol. 2007;67:204–206. doi: 10.1016/j.surneu.2006.05.066). Em contrapartida, Tarkiainen J et al, em revisão sistemática de 2024 com 83 pacientes, concluiram que as dilatações infundibulares típicas parecem ser variantes anatômicas benignas que são estáveis. Dessa forma, não necessitam de terapia profilática e nem seriamento imaginológico. Afirmam ainda que os relatos de hemorragia subaracnóidea a partir dos supostos infundíbulos foram, na verdade, causadas por lesões pré aneurismáticas diagnosticadas de forma incorreta (Jeremias Tarkiainen et al.  Stability of infundibular dilatations: a single center follow up study and systematic review of the literature Acta Neurochir (Wien). 2024 Jan 30;166(1):48. doi: 10.1007/s00701-024-05890-w). Lee W et al em estudo de 2021 também chegaram a tal conclusão. Um infundíbulo dificilmente será a causa de uma hemorragia subaracnóidea sem estar associado a um aneurisma cerebral (Lee, W., Han, H.J., Kim, J. et al. Ruptured Infundibular dilatation of the posterior communicating artery. Acta Neurochir 163, 797–803 (2021). https://doi.org/10.1007/s00701-021-04716-3). Fato é que associar uma dilatação infundular à possibilidade de uma hemorragia subaracnoidea é tarefa difícil e os riscos inerentes a qualquer intervenção medica invasiva faz com que a maior parte dos autores opte por medidas observacionais. Considero, portanto, a forma mais objetiva de manejo de tal alteração vascular a preconizada por González-Darder JM et al em estudo com nove pacientes (J M González-Darder , F Verdú-López, V Quilis-Quesada [Management and microsurgical treatment of infundibular dilatations of the posterior communicating artery. Series of nine cases and review of the literature]. Neurocirugia (Astur) . 2011 Aug;22(4):301-9).

·      Dilatação infundibular associada a aneurisma roto ipsilateral com opção cirúrgica – Deve-se aproveitar o mesmo tempo cirúrgico para tratamento do aneurisma e explorar o infundíbulo;

·      Dilatação infundibular associada a aneurisma roto contralateral com opção cirúrgica – Deve-se tratar o aneurisma roto microcirurgicamente e observar o infundíbulo contralateral;

·      Dilatação infundibular associada a aneurisma roto contralateral ou ipsilateral com opção de terapia endovascular – Tratar o aneurisma roto e observar o infundíbulo;

·      Dilatação infundibular associada a hemorragia subaracnoidea sem fonte aneurismática definida – Deve-se explorar o infundíbulo cirurgicamente;

·      Dilatação infundibular como achado incidental – Deve-se manter observação.

          Portanto, fica claro que se trata de uma condição vascular com difícil diagnóstico, onde a maior parte dos autores recomenda seguimento observacional pelo simples fato de que é muito dificial associar um infundíbulo a uma hemorragia subaracnóidea.