A fossa posterior, ou compartimento infratentorial, é um espaço limitado, ocupado por diversas estruturas importantes onde qualquer injúria expansiva pode trazer graves consequências. O acidente vascular cerebral hemorrágico infratentorial (AVChi) engloba entre 10 e 15% dos casos de sangramentos intracranianos (1). A mortalidade das hemorragias de fossa posterior podem variar de 20 a 75% (1). Os sobreviventes passam a encarar morbidades significativas e altamente limitantes. O curso natural da doença pode causar complicações potencialmente fatais em virtude do limitado espaço e das indispensáveis estruturas que compõem essa localização. Mesmo nesse contexto, a escassez de estudos bem estruturados capazes de definir o melhor manejo frente a esses casos é notória. Não estão disponíveis ensaios clínicos randomizados para dirimir as incertezas frente a um AVChi. Geralmente, a discussão foca-se entre a abordagem cirúrgica via craniectomia suboccipital versus conduta conservadora. Devo operar um hematoma de fossa posterior, principalmente cerebelar? Vários estudos pequenos concluíram que a intervenção cirúrgica pode trazer benefícios, mesmo em pacientes com Glasgow baixo na chegada (2). Entretanto, optar por uma craniectomia ainda gera certas controvérsias e dúvidas. Um estudo prospectivo de 2001 concluiu que se deve indicar cirurgia quando existe compressão completa do IV ventrículo (3). Coágulos grandes (> 3 cm) se não geram efeito de massa suficientemente significativo para fechar o IV ventrículo pode ser tratados de forma expectante (3). O Guideline da American Heart Association recomenda a craniectomia em casos onde há deterioração do nível do consciência, compressão do tronco cerebral ou hidrocefalia (4). Esse roteiro foi elaborado através de estudos observacionais. Aliás, sobre o nível de consciência análises afirmam que indivíduos comatosos que sofrem abordagem intervencionista dentro de 2 horas após o inicio do quadro neurológico tem reduzida a morbimortalidade (5). Sobre o tamanho da injúria é consenso indicar procedimento cirúrgico para todos os coágulos maiores que 3 cm (6). Pode-se observar que estamos diante de uma miscelânea de indicações e condutas que não conseguem definir ao certo como o neurocirurgião deve proceder. Na ausência de ensaios clínicos randomizados podemos uniformizar o manejo de uma AVChi da seguinte forma. Craniectomia suboccipital deve ser indicada em:
Obviamente, trata-se de uma postura lógica mas não fortemente embasada pela literatura mais adequada, visto que carecemos de ensaios clínicos randomizados para pontuar de forma mais categórica uma posição. Lembre-se que a melhor forma de lidar com um AVChi é avaliar cada caso individualmente, abordando de maneira objetiva e direta o prognóstico com a família.