A cefaléia em salvas ou cluster refere-se a condição autonômica trigeminal mais comum e é a mais dolorosa dor primaria da cabeça. É caracterizada por ataques de dor severa unilateral orbital, supra-orbitária, temporal ou em qualquer combinação desses locais, apresentando duração de 15-180 minutos. Sua frequência é quase que diária desencadeando, mais ou menos, oito episódios por dia. Essas crises são intercaladas por períodos livre da dor cujos quais podem durar meses. Muitas vezes, o quadro é acompanhado por vermelhidão conjuntival ipsilateral, lacrimejamento, congestão nasal, rinorréia, sudorese facial, miose e ptose e/ou edema da pálpebra.
Os tratamentos mais modernos se dividem em duas possibilidades. Abortar a crise aguda e a prevenir novos ataques. O manejo nesse dois grupos é diferenciado e, muitas vezes, dependerá da singularidade de cada paciente. De modo geral, para as crises álgicas agudas, o oxigênio por máscara nasal a 7L/minuto continua sendo uma ótima opção. Alguns pacientes refratários necessitam doses maiores (14 a 15L/minuto). Um estudo randomizado com 109 pacientes mostrou que o oxigênio gera alivio nos primeiros 15 minutos da dor (1). Portanto, quando bem orientado e utilizado ainda é uma ferramenta muito útil para abortar as crises. Atuamente, fala-se muito em terapia com oxigênio hiperbárico. O The Cochrane Database of Systematic Reviews concluiu que existem alguns indícios que o tornam uma alternativa viável no tratamento do cluster. Todavia, em virtude de seu alto preço bem como o difícil acesso não deve ser corriqueiramente empregado (2).
Outras forma de abortar as dolorosas crises agudas é através de fármacos. Um estudo randomizado com 134 pacientes concluiu que a administração subcutânea de 6mg de sumatriptano foi efetiva no controle das ataques de dor (3). A opção intranasal (20mg de spray) desse mesmo fármaco também foi efetiva na aflição aguda, principalmente em crises com pelo menos 45 minutos de duração (4). Todavia, o The Cochrane Database of Systematic Reviews declarou que o sumatriptano 6mg SC é mais efetivo que o zolmitriptano 5mg ou 10mg intranasal para resposta rápida (5). Portanto, atentar para a via de administração pode colaborar no controle álgico. De modo geral, dê preferência a opção parenteral.
A outra modalidade terapêutica envolve o tratamento com fim preventivo. Nesse tipo de tratamento é rotineiro indicar o uso de verapamil. Não se sabe ao certo como se dá o mecanismo de ação dessa droga no cluster. Entretanto, evidências classe C definem que tal fármaco é útil no domínio doloroso a longo prazo (6). Prescreve-se, geralmente, 240 a 960 mg ao dia. É aconselhado iniciar com 80mg 3 vezes ao dia após a realização de um eletrocardiograma (ECG) pelo risco de ocorrer bradicardia ou bloqueio de ramo. A cada aumento da dose sugere-se realizar novo ECG e o controle semestral com tal exame é importante para uso crônico. Outras opções farmacológicas são o topiramato e acido valpróico. Ambos mostraram-se eficazes em estudos abertos. Porém, não há análises randomizadas que confirmem tais resultados.
A toxina botulínica abandonou o rótulo de tratamento estético e passou a ser largamente empregada em manejos terapêuticos. Existem alguns indícios de benefícios em cefaleia em salvas. Entretanto, tais vantagens são embasadas em estudos abertos sem confirmação randômica. Nesses casos, o debate individual com cada paciente pode ser a chave para o sucesso.