• Rafael Oliveira

Qual a sequência medicamentosa adequada na Miastenia Gravis?



Analisei o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Portaria número 1.169 de 19 de novembro de 2015 sobre o manejo de casos de Miastenia Gravis. Embora alguns protocolos do Ministério da Saúde não sigam a real ciência ou sejam deficientes em algum quesito, esse é bem interessante. Sabe-se que a Mistania Gravis é uma doença auto-imune que interfere na ação da acetilcolina na fenda pós sináptica. Portanto, o fármaco de primeira linha é a piridostigmina que atua reduzindo a degradação da acetilcolina. Isso gera um aumento da sua quantia, potencializando o efeito. Uma coisa bem surpreendente é que não existem ensaios randomizados que avaliem tal medicamento. Uma análise da The Cochrane Database of Systematic Reviews é muito enfática em sua conclusão. Essa diz que as evidências observacionais sobre os benefícios dos inibidores da acetilcolinesterase são tão gritantes, que não haveria explicação para privar um grupo de tais fármacos em uma randomização. Em outras palavras, não existe nenhuma vantagem científica em testar com maior grau de fidedignidade uma droga reconhecidamente eficaz. A dose inicial varia entre 30 a 60mg ao dia podendo alcançar até 600mg diários. A piridostigmina de liberação prolongada não possui vantagens significantes devido a sua absorção intestinal errática.

A segunda opção medicamentosa é a prednisona. Tal corticóide é usado em casos onde ocorre falha ao uso da piridostigmina. A administração pode ser diária, alternada ou em pulsoterapia. A escolha vai depender do médico assistente. Pode-se iniciar com 15 a 20mg/dia e aumentar a dose em 5mg a cada 4 dias até o controle sintomático. Embora tenha eficácia comprovada, essa, segundo estudos randomizados, não difere dos benefícios da azatioprina ou imunoglobulina. Desse modo, considerar a prednisona a segunda opção passa por uma questão mais didática e de sistemática do que somente médica.

A terceira opção é a azatioprina. É um imunossupressor utilizado como monoterapia quando existe falha terapêutica dos dois fármacos anteriores ou combinado com a prednisona para reduzir as doses diárias do corticóide e , concomitantemente, os efeitos adversos. A dose inicial é de 50mg/dia, podendo ser aumentada a cada 2 meses até o limite de 2-3mg/kg/dia. O micofenolato não mostrou vantagem em relação aos medicamentos anteriores.

Na crise miastênica pode-se utilizar imunoglobulina na dose de 1g/kg por 3 dias ou plasmaferese (2 a 3 litros de plasma 3 vezes/semana).

A timectomia é controversa. Alguns profissionais aconselham para todos ops portadores de mistenia. Já outros, só consideram tal terapia na vigência de timomas.


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Dr Rafael Oliveira
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