• Rafael Oliveira

Tratando a depressão



A depressão é uma doença constante em consultórios médicos na atualidade. Trata-se de uma variação do humor, tendendo a redução de interesses, atividades e prazer. Pode ser também um sintoma associado a diferentes transtornos mentais. Além de ser uma condição clínica de difícil diagnóstico por permitir ampla margem para dissimulação, a instituição terapêutica também é algo que desencadeia relevante apreensão. Isso ocorre pela grande gama medicamentosa disponível que confunde os profissionais quanto aos mecanismos de ação de cada fármaco bem como sua eficácia clínica. Para tornar a prescrição ainda mais instigante, o Ministério de Saúde canaliza sua análises em patologias com pouca relevância cotidiana. Assim, não desenvolveu um Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para orientar os profissionais nessa difícil tarefa de conduzir um suposto caso de depressão. Até porque diversos médicos atendem o SUS, necessitando, assim, tangenciar suas escolhas terapêuticas com os fármacos disponibilizados na rede pública.

Cientificamente, o tratamento de primeira linha para tal condição inclui medicamentos inibidores seletivos da receptação de serotonina (ISRS). Entre eles destaque para a fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram e escitalopram. O primeiro é o mais utilizado, sendo que estudos conceituados não mostram vantagens indubitáveis de outros fármacos sobre a fluoxetina (1). Sobre a paroxetina, as revisões sistemáticas não concluíram haver primazias em seu uso sobre os outros componentes do grupo (3). Algumas tendências sugerem proeminência da sertralina dentro desse conjunto, não sendo, todavia, algo definitivo (2). Atualmente, fármacos mais modernos, como o citalopram e o escitalopram, têm recebido destaque em prescrições médicas. O primeiro, aparentemente, possui melhor eficácia, tolerabilidade e aceitação que outros antidepressivos (4). Contudo, parece ser menos eficaz que o escitalopram (4). Esse último revela indícios de melhores resultados na fase aguda depressiva, mas com o decorrer do tratamento as evidências sobre suas vantagens desaparecem (5). Desse modo, está definido que os ISRS são as drogas de primeira escolha para o tratamento de depressão. Em vista de falta de estudos definitivos bem como a constante interferência comercial nas pesquisas realizadas, fica a critério do médico assistente o fármaco que deverá ser, inicialmente, prescrito. Por questões de facilidade e custo, sugiro iniciar com a fluoxetina, Caso a resposta terapêutica não seja a adequada e esperada, pode-se substituí-la, sem prejuízos, por outros medicamentos do grupo.

A ausência de melhora ou a evidência de piora clínica após 6 semanas de tratamento com a dose máxima permitida de um ISRS, autoriza a substituição por outra droga do mesmo grupo, ou por fármacos antidepressivos tricíclicos, como a amitriptilina, clomipramina ou nortriptilina. O primeiro fármaco possui resposta clínica semelhante aos ISRS, mas gera maiores índices de efeitos adversos (6). Embora exista uma divisão didática para iniciar-se a terapia, estudos não demonstram diferença no desfecho em pacientes tratados primeiramente com inibidores seletivos da receptação de serotonina ou com tricíclicos, sendo tal suposta vantagem modesta (7).

Novas classes de drogas surgem diariamente. Entre elas, destaque para os inibidores da receptação de serotonina e noradrenalina e para os antidepressivos atípicos. Os primeiros englobam a venlafaxina e a duloxetina. Além dos estudos que avaliam tais fármacos serem patrocinados pelo laboratório produtor, ambos não mostraram-se superiores a outros medicamentos, principalmente a sertralina (8, 10, 11). Os antidepressivos atípicos são representados pela trazodona e bupropiona. O primeiro não desempenhou absolutamente nenhuma vantagem terapêutica comparado a sertralina (12). Além disso, não gerou benefícios em agitações típicas de quadros demenciais (14). Já o segundo possui maior evidência de seu uso para tratamento de tabagismo do que efetivamente para depressão (13, 15).

A reboxetina é uma droga inibidora seletiva da recaptação de noradrenalina. Algumas revisões sistemáticas já avaliaram seu uso. Todavia, existem diferentes conclusões que não definem, indubitavelmente, vantagens ao prescrever tal fármaco. Alguns estudos destacam tratar-se de um medicamento ineficiente e perigoso para pacientes depressivos (16). Outros preconizam seu uso, enfatizando sua eficácia em depressão severa (17), inclusive afirmando referir-se a uma substância com a mesma capacidade terapêutica que a fluoxetina (18).

A mirtazapina compõe o grupo dos antidepressivos tetracíclicos. Tal elemento atua diretamente na elevação das quantidades de serotonina e noradrenalina no cérebro. Estudos relatam evidências de que tal fármaco é efetivo para depressão, parecendo ter, na fase aguda da doença, início de ação mais rápido (19).

O mais novo avanço para tratamento de depressão engloba substâncias que atuam nos receptores melatonérgicos MT1 e MT2. O elemento de destaque nesse grupo é a agomelatina. Todavia, tal fármaco, embora moderno e acompanhado de pompa, não mostrou-se superior a outros medicamento no tratamento de tal patologia (9). Assim, considero extremamente lógico iniciar a terapia com um fármaco inibidor seletivo da receptação de serotonina. Caso haja falha terapêutica pode-se instituir um tricíclico. Obviamente, trata-se de uma patologia que requer análise individual podendo haver grosseiras variações nesse roteiro. Todavia, como orientação inicial pode ser algo de extrema validade.



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Dr Rafael Oliveira
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