• Rafael Oliveira

Tratamento farmacológico em Doença de Parkinson avançada


    A Doença de Parkinson é uma situação muito corriqueira no dia a dia neurológico. Cada vez mais, fármacos são lançados no mercado na tentativa de barrar a mazela ou, simplesmente, melhorar a qualidade de vida dos doentes. Frente a um grande arsenal terapêutico, muitos vezes o médico assistencialista encontra dificuldade em prescrever a droga mais adequada para o caso. Nesse contexto, o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) publicado pela Portaria número 228 de 10/05/2010e revisado pela Portaria Conjunta número 10 de 31/10/2017 colabora muito com a complicada tarefa de ajudar pacientes com tal patologia. Na Doença de Parkinson avançada o protocolo recomenda iniciar o tratamento sintomático com a tradicional levodopa. Trata-se de um medicamento amplamente utilizado e conhecido. Todavia, o seu uso prolongado pode gerar discinesias (movimentos involuntários) e flutuações motoras. Após 5 anos de uso desse fármaco, mais ou menos, 30% dos pacientes desenvolvem deterioriação sintomatológica no final da dose (fenômeno wearing off) e/ou discinesias. Dez por cento dos indivíduos passam a apresentar flutuações motoras (fenômeno on-off), ou seja, piora motora entre as doses. Devido ao seu alto índice de complicações motoras associado ao seu excelente sucesso no controle sintomatológico, vários especialistas evitam o uso da levodopa nos primeiros cinco anos da patologia, a reservando para momentos mais críticos.

    Quando passam a ocorrer descompensações motoras com o uso da levodopa (fenômeno wearing offe fenômeno on-off) em Doença de Parkinson avançada, o protocolo recomenda associar uma das seguintes drogas: o pramipexol, a bromocriptina ou a entacapona. A tolcapona é uma “parente” da entacapona e é reservada para casos onde não há controle do quadro com os fármacos anteriores em virtude de risco hepático. O pramipexol é um agonista dopaminérgico largamente empregado nessa mazela. Ensaios clínicos randomizados autorizam seu uso em Doença de Parkinson, atestando melhora da função motora e das atividades diárias (9). A bromocriptina é um agonista dopaminérgico relacionado ao ergot . O The Cochrane Database of Systematic Reviewsa comparou com o pramipexol não encontrando diferenças de resultado (1). Portanto, ambos podem ser associados à levodopa em segurança. Já o entacapone é um inibidor da catecol-O-metiltransferase. Isso faz com que ocorra um retardo da conversão enzimática da levodopa em seu metabólito. Esse efeito aumenta os níveis de dopamina nas sinapses o que melhora o quadro clinico (2).

    Para os casos em que ocorrem discinesias o protocolo recomenda reduzir a dose de levodopa e associar pramipexol (9) ou amantadina. A amantadina exerce seus efeitos antiparkinsonianos por atuar como leve agonista da dopamina, tendo ainda propriedades anticolinérgicas e antiglutaminérgicas (4).

    O Protocolo excluiu alguns medicamentos da sistemática de tratamento da Doença de Parkinson. O ropinirol também é um agonista dopaminérgico com efeitos semelhantes ao da bromocriptina para o controle das flutuações motoras em casos mais avançados (5). Entretanto, o PCDT não o recomenda pela similaridade com outras opções e pelo custo/benefício. Já a rasagilina é um inibidor irreversível da monoaminoxidase B podendo ser utilizado como monoterapia em casos leves ao associado à levodopa em casos avançados.O estudo ADAGIO demonstrou que em situações iniciais da Doença de Parkinson, esse fármaco retardou a necessidade de se prescrever substâncias sintomáticas (6). Já em casos avançados o uso de rasagilina melhora a questão motora quando associada a um agonista dopaminérgico (7). Todavia, o PCDT não recomendou esse medicamento pelo fato dele agir de forma semelhante ao entacapone (8). Isso, obviamente, não descarta a sua efetividade em síndromes parkinsonianas, até porque, em contrapartida, o CONITEC se mostrou preliminarmente favorável a sua incorporação.

    O tratamento, então, deve seguir uma ordem até como forma de organizar e uniformizar as condutas. Em Doença de Parkinson grave se inicia levodopa. Caso se mantenha tremor refratário pode se associar um agente anticolinérgico (triexifenidil). Caso ocorram flutuações motoras deve-se prescrever um agonista da dopamina (bromocriptina, pramipexol ou ropinirol). Caso as flutuações motoras permanecem sem controle pode-se associar um inibidor da COMT (entacapone). Vale relembrar que esse medicamento só funciona com a levodopa. Agregar amantadina a levodopa deve ser reservado para casos de discinesias e associar a rasagilina a levodopa para casos refratários de flutuação motora.

    Quando existem sintomas psicóticos associados está indicada a clozapina (10). Não se deve prescrever haloperidol, clorpromazina, levopromazina, risperidona, olanzapina, ziprosidona e aripiprazol pelo risco de exacerbação do quadro.

    Obviamente, essa sugestão não se trata da única forma de conduzir um paciente com Doença de Parkinson avançada. Mas é uma forma um pouco mais didática de orientar os profissionais que enfrentam corriqueiramente tal patologia.

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Dr Rafael Oliveira
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