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Dr. Rafael Oliveira
Especialista em Neurocirurgia e Cirurgia de Coluna Vertebral
TONTURAS E VERTIGEM
O que são tonturas e vertigem?
As tonturas são uma queixa rotineira em consultórios médicos. Entretanto, pela dificuldade de confirmação técnica e, muitas vezes, de identificação do próprio paciente é um sintoma muito vago. Inclusive, possui diferenciações difíceis de serem obtidas na prática clínica. Para melhor compreensão julgo relevante iniciar por uma questão um pouco mais ampla: os distúrbios do equilíbrio. Equilíbrio é a capacidade de manter a orientação do corpo e suas partes em relação ao espaço externo. Segundo Greenberg, os distúrbios do equilíbrio resultam de doenças que afetam:
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As vias vestibulares centrais ou periféricas;
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O cerebelo;
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As vias sensoriais envolvidas na propriocepção.
Os distúrbios do equilíbrio geralmente se manifestam de duas formas bem características na prática clinica:
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Vertigem;
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Ataxia.
Portanto, pode-se perceber que a vertigem faz parte de uma entidade denominada distúrbio do equilíbrio. Já a tontura é referida como uma situação onde há confusão mental, sensação continua de desfalecimento e pré síncope, ou seja, é uma sensação de desmaio iminente. Dessa forma, fica clara a primeira diferença básica entre tontura e vertigem. A primeira pode ser causada por diversas situações clinicas como por exemplo alterações na pressão arterial ou disfunções metabólicas (hipoglicemia). Já a segunda ocorre como uma manifestação de patologias que afetam os Sistema Nervoso Central ou as Vias vestibulares. Tendo esses conceitos esclarecidos, vamos adentrar um pouco mais nos distúrbios do equilíbrio afim de entender sua fisiopatogenia e suas principais causas. Para isso, é relevante definir e compreender melhor dois conceitos: vertigem e ataxia.
Vertigem
Por definição, vertigem é a sensação de rotação e desequilíbrio. Pode ser secundária a lesões nas vias vestibulares centrais ou nas vias vestibulares periféricas.
As lesões nas vias vestibulares centrais afetam o núcleo vestibular do tronco cerebral ou suas conexões. Clinicamente manifestam-se de forma constante, com sintomas não tão proeminentes e nem sempre está associada a nistagmo.
As lesões nas vias vestibulares periféricas afetam o labirinto do ouvido interno ou a divisão vestibular no nervo acústico (VIII par craniano). Clinicamente manifestam-se de forma intermitente e com sintomas graves e com nistagmo unidirecional e nunca vertical.
Ataxia
Por definição, ataxia é a incoordenação ou “falta de jeito” dos movimentos que não é resultado de fraqueza muscular. A ataxia pode ser de origem vestibular, cerebelar ou sensorial.
A ataxia vestibular pode ser decorrente das mesmas alterações que geram a vertigem central e periférica. Dessa forma, pode ser secundária as mesmas patologias que causam vertigem. É caracterizada por:
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Vertigem associada;
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Nistagmo;
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Ausência de disartria;
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Capacidade de permanece em pé com os pés juntos;
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Capacidade de reconhecer vibração e posição;
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Reflexo aquileano normal.
A ataxia cerebelar é produzida por lesão no cerebelo ou em suas conexões. É caracterizada por:
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Possibilidade de associação com vertigem;
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Nistagmo,
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Ás vezes disartria;
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Incapacidade de permanecer com os pés juntos independente de estar com os olhos abertos ou fechados;
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Capacidade de reconhecer vibração e posição;
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Reflexo aquileano normal;
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Hipotonia.
A ataxia sensorial é produzida quando ocorre lesão nas vias proprioceptivas na coluna posterior da medula, no lemnisco medial ou nas raízes sensoriais. Geralmente é caracterizada por:
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Ausência de vertigem;
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Ausência de nistagmo;
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Ausência de disartria;
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Capacidade preservada de permanecer em pé com os pés juntos com os olhos abertos, mas não com os olhos fechados (“Sinal e Roomberg”);
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Comprometimento da sensação vibratória e de posição;
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Reflexo aquileano reduzido.
Entendendo, então, que vertigem e ataxia são sinais que caracterizam os distúrbios do equilíbrio, que doenças podem, efetivamente causá-las? Para chegar a tal definição, julgo didático dividir as patologias em quatro grupos. O último grupo diz respeito a tontura que, mesmo não sendo um distúrbio do equilíbrio, muitas vezes é referida nos consultórios médicos e gera certa confusão diagnóstica. Dessa forma, considerei apropriado cataloga-la junto.
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Síndromes Vestibulares Periféricas;
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Síndromes Vestibulares Centrais;
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Ataxias sensoriais;
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Tontura Propriamente Dita.
Síndromes Vestibulares Periféricas
Ocorre como resultado de patologias que afetam as vias vestibulares periféricas. Dessa forma, podem causar vertigem e ataxia. Entre as doenças mais comuns merecem destaque:
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Vertigem de Posicionamento Paroxística Benigna (VPPB) – Vertigem rotatória de curta duração desencadeada por movimentos rápidos da cabeça como extensão e flexão. No exame físico pode ocorrer nistagmo de posicionamento vertical para cima. O tratamento é feito com a manobra de Epley.
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Doença de Meniere – Caracterizada pela tríade: ataques recorrentes de vertigem, déficit auditivo ipsilateral flutuante com zumbidos e pressão no ouvido do lado comprometido. Durante a crise é possível verificar ao exame físico nistagmo horizontal rotatório. O tratamento é feito com betaistina ou diurético.
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Neurite Vestibular – Caracterizada por vertigem súbita e intensa associada a náuseas ou vômitos estando geralmente associada a uma infecção viral. Ausência de queixas auditivas. O exame físico pode apresentar nistagmo e desequilíbrio. Auto limitada. O tratamento pode ser feito com reabilitação labiríntica.
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Paroxismia Vestibular – Ataques curtos e frequentes de vertigem rotatória desencadeados por movimento da cabeça. O tratamento pode ser feito com carbamazepina ou fenitoína.
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Vestibulopatia Bilateral – Caracterizada por desequilíbrio e oscilopatia. O Tratamento é feito com reabilitação labiríntica.
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Labirintite ou Labirintopatia
Síndrome Vestibular Central
A Síndrome Vestibular Central deve-se geralmente a uma doença neurológica que pode ser diagnosticada através de exames apropriados. Clinicamente, pode se manifestar com vertigem, às vezes náuseas e vômitos, mas, comumente, se identifica algum tipo de déficit neurológico associado. O nistagmo de uma Síndrome Vestibular Central geralmente é vertical e, em alguns casos, exclusivamente rotatório. Tais característica não são encontradas em síndromes periféricas. Tende a manifestar-se por períodos mais prolongados e, normalmente, vem acompanhada de outros sintomas neurológicos. A parte mais comumente afetada do SNC quando ocorre vertigem é o cerebelo. Esse está localizado na nuca. Possui funções como equilíbrio, coordenação e caminhar. É mais comum, quando ele sofre alguma injúria, se ver um quadro definido por Síndrome Cerebelar. Nessa, não ocorre vertigem isolada, mas tal sinal acompanhado de incoordenação e dificuldade para deambular. Para o diagnóstico é necessário realizar um exame de imagem, como a ressonância de encéfalo. Não poderia deixar de comentar sobre uma patologia bem frequente que muitos associam com a coluna vertebral que também pode causar tontura. Chama-se Insuficiência Vertebro Basilar. Para melhor compreensão, vamos analisar brevemente a anatomia da coluna cervical. Existem sete vértebras nessa região. Elas são compostas por uma parte conhecida por corpo. Nesse local, repousa o disco intervertebral que funciona como um amortecedor. O corpo é ligado ao arco vertebral, formando, assim, o canal vertebral. Em tal região fica localizada a medula. Nas laterais da estrutura podem ser vistos dois pequenos orifícios, chamados de forames transversos. Nesses corre a artéria vertebral. Essa terminará no cerebelo, levando nutrientes através do sangue para que ele execute suas atividades de forma adequada.
Observe, então, que os vasos responsáveis por alimentar as funções do cerebelo são envoltos por tecido ósseo. Caso ocorra degeneração da coluna, os forames transversos podem ter sua área reduzida. Com isso, a artéria vertebral é estreitada. Menos sangue seguirá para o cerebelo. E suas funções ficarão abaladas, surgindo, desse modo, as tonturas. Uma característica marcante dessa situação é a piora do quadro quando se movimenta a cabeça, principalmente para cima. O diagnóstico é, basicamente, clínico. Hoje em dia existem exames que demonstram a deficitária circulação sanguinea na região. Mas não são utilizados de rotina. Para simplificar, as síndromes vestibulares centrais se devem a patologias que afetam as vias vestibulares centrais ou o cerebelo e suas conexões. Dessa forma, podem causar vertigem e ataxia. Alguns desses distúrbios ocorrem de forma aguda e outros se desenvolvem de forma crônica.
Distúrbios Agudos
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Intoxicação por drogas
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Encefalopatia de Wernicke – Causada por deficiência de vitamina B1 e muito comum em alcoolistas, é caracterizada por ataxia, oftalmoplegia e confusão. Se tratada com tiamina (100mg EV) pode ser reversível em até 40% dos casos.
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Isquemia vertebrobasilar
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Hemorragia cerebelar
Distúrbios Crônicos
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Degeneração cerebelar alcoólica
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Ataxia de Friedreich –Herença autossômica recessiva que causa degeneração dos tratos espinocerebelares, das colunas posteriores e das raízes dorsais. Geralmente, a ataxia inicia na infância e evolui com arreflexia, disartria e perda de força. O pé cavo é comum assim como e cifose e a escoliose. Não possui tratamento.
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Doença de Wilson
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Doença de Creutzfeldt-Jakob
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Tumores cerebrais
Ataxia sensorial
As doenças mais comuns causadoras de ataxia sensorial são:
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Polineuropatias (metabólicas, infecciosas, deficiência de vitaminas B12 e E, auto imunes, intoxicação);
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Mielopatias (mielite transversa, HIV, esclerose múltipla, compressão medular ou malformações vasculares);
Tontura propriamente dita
A tontura propriamente dita é caracterizada por sensação de desfalecimento, confusão mental e pré síncope. De modo geral, está associada a problemas cardiológicas ou a condições que afetam a pressão arterial, como medicamentos. Nessas circunstâncias deve-se procurar um médico cardiologista.
Investigação
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Hemograma;
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Vitamina B12;
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Vitamina E;
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Função tireóidea;
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Função hepática;
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Cobre sérico;
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Ressonância encefálica e de neuroeixo;
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Eletronisgmografia;
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Audiometria.
Tratamento
O tratamento possui íntima associação com a causa. Tonturas vestibulares podem ser tratadas com terapia medicamentosa ou reabilitação vestibular. Vertigens neurológicas possui ampla gama de terapias. Vai depender muito do diagnóstico. E, para a insuficiência vertebro basilar, exercícios de reforço da musculatura paravertebral são de grande valia. Caso você possui alguma situação semelhante, marque já sua consulta.
Rafael Oliveira - Médico Neurocirurgião e Cirurgia de Coluna
Porto Alegre - RS