lesão na perna

EXAME DO SISTEMA MOTOR

     O sistema motor é o grande responsável por podermos realizar os mais diversos movimentos. Ele organiza e executa movimentos que pensamos em fazer, tornando possível desempenharmos as mais diversas funções. Todo o movimento tem início no cérebro, em uma área localizada no lobo frontal conhecida por córtex motor. A partir daí, diversas conexões representadas por vias e tractos carregam as informações pela medula espinhal até atingir os músculos designados para executar o movimento desejado, ou melhor, pensado. Caso haja alguma lesão nesse complexo mecanismo os movimentos poderão ser drasticamente prejudicados.

CÓRTEX MOTOR

 

 O córtex motor é o grande responsável por programar e organizar os movimentos, o córtex motor está situado no lobo frontal, anterior ao sulco central. Se divide, basicamente, em quatro áreas.

 

1)   Córtex Motor Primário – Localizado no giro pré central, representa a área 4 de Brodmann. Possui grande representação da mão e dos músculos da fala sendo que a artéria cerebral media irriga a região da face e da mão e a artéria cerebral anterior a região da perna.

 

2)   Área Pré Motora – Localizada no giro frontal inferior e médio, ocupando grande parte da área 6 de Brodmann. Sua função é recrutar grupos de músculos que irão colaborar com tarefas específicas. Quando você posiciona o braço para que a mão desempenhe determinada tarefa, a área pré motora está atividade. Para que os movimentos saiam harmônicos, a área pré motora trabalha em conjunto com o córtex motor primário, enviando seus sinais via núcleos da base e tálamo.

3)   Área Motora Suplementar – Localizada no giro frontal superior, necessita de um estímulo mais forte para ser ativada. Trabalha em conjunto com a área pré motora para auxiliar no controle motor mais detalhado.

 

4)   Áreas Especiais do Córtex Motor

 

·      Área de Broca – Anterior ao córtex motor primário, logo acima da fissura sylviana. É onde ocorre a formação da palavra falada.

·      Área para habilidades manuais – Localizada na área pré motora, imediatamente anterior ao córtex motor primário.

VIAS DE TRANSMISSÃO DO CÓRTEX MOTOR PARA OS MÚSCULOS

 

As vias de transmissão do córtex cerebral para ao músculo são as responsáveis por ativar a musculatura programada que irá efetivar determinado movimento pensado. Ela se divide em, basicamente, duas vias: a piramidal e a extra piramidal.

 

1)   Sistema Piramidal – O sistema piramidal é a via de saída mais importante do córtex motor, sendo que sua maior parte está localizada no córtex motor primário, nas células gigantes de Betz. Tal sistema é composto por dois motoneurônios, conhecidos por primeiro neurônio motor e segundo neurônio motor. Os prolongamentos do primeiro neurônio se ligam ao segundo neurônio na medula. A existência do sistema piramidal é fundamental para a iniciação voluntária dos movimentos finamente controlados, especialmente das mãos e dos dedos.

 

·      Primeiro Neurônio Motor ou Neurônio Motor Superior – Tem sua origem no córtex cerebral e termina no corno ventral da medula espinhal. As lesões no primeiro neurônio geram paresia ou paralisia de certo grupo muscular, hiperreflexia, espasticidade, sinal de Babinski e perda de reflexos cutâneos.

 

·      Segundo Neurônio Motor ou Neurônio Motor Inferior – Conduz o impulso nervoso da medula espinhal para o músculo efetor. As lesões no segundo neurônio geram paresia ou paralisia de um músculo ou de um grupo muscular, flacidez ou hipotonia, hiporreflexia, atrofia muscular, fasciculações e ausência de reflexos patológicos.

 

     Para que o sistema piramidal execute de forma fidedigna suas funções, ele possui, basicamente, duas vias que irão conduzir os impulsos nervosos gerados no córtex motor. Essas vias são os tractos córtico espinhal e o córtico nuclear.

 

·      Tracto Córtico Espinhal – O tracto córtico espinhal une o córtex motor cerebral aos neurônios motores na medula. Tem seu inicio no córtex motor primário (área 4 de Brodmann), segue pela coroa radiada para a perna posterior da cápsula interna, daí vai para a base do pedúnculo cerebral mesencefálico e depois para a base da ponte até atingir a pirâmide bulbar. Na decussação das pirâmides bulbares uma parte das fibras segue ventralmente formando o tracto córtico espinhal anterior. Outra parte das fibras troca de lado formando o tracto córtico espinhal lateral.

 

★ Tracto Córtico Espinhal Anterior – Ocupam o funículo anterior da medula e cruzam na comissura branca medular, terminando nos neurônios motores contralaterais. O cruzamento das fibras só se dá a nível medular, no momento em que o tracto encontrará o segundo neurônio.

 

★ Tracto Córtico Espinhal Lateral – É o mais importante, ocupando o funículo lateral da medula. Como o cruzamento das fibras aconteceu nas pirâmides bulbares, as fibras desse tracto influenciam os neurônios motores do mesmo lado. A mesma função do tracto cortico espinhal é exercida pelos tractos rubro espinhal e reticulo espinhal. O primeiro é responsável pela inervação da musculatura distal dos membros e o segundo pela musculatura axial e proximal dos membros. As fibras dos tractos cortico espinhal e cortico nuclear se ligam com os neurônios internunciais situados na formação reticular e esses se ligam os neurônios motores. Ou seja, esse tractos trabalham de forma concomitante e compensatória.

  • Tracto Córtico Nuclear – Tem o mesmo valor funcional do tracto córtico espinhal, diferindo desse, principalmente, pelo fato de transmitir impulsos aos neurônios motores do tronco encefálico e não da medula. Isso gera o controle dos neurônios motores situados nos núcleos dos nervos cranianos. O tracto córtico nuclear tem seu inicio na área motora primária (área 4 de Brodmann) e segue para o tronco cerebral junto ao tracto córtico espinhal. A medida que o tracto córtico nuclear desce pelo tronco cerebral, suas fibras se destacam e vão influenciar núcleos cranianos no tronco. Uma diferença entre os tractos córtico espinhal e córtico nuclear é que o primeiro realiza cruzamento de grande parte de suas fibras nas pirâmides bulbares ao passo que o segundo mantém boa parte de suas fibras no mesmo lado. Isso faz com que a maioria dos músculos da cabeça tenha representação bilateral no córtex cerebral. Se um hemisfério é lesado a maioria dos nervos não tem déficit, com exceção do nervo facial.

2)  Sistema Extra Piramidal – O sistema extrapiramidal inclui todos os outros sistemas que participam do sistema motor mas não fazem parte do sistema piramidal. Fazem parte desse sistema fibras da área 4, 5, 6 e 8 de Brodmann (transmitem suas ações aos outros componentes do sistema extra piramidal), o núcleo rubro, o cerebelo, o tronco cerebral e os núcleos da base.  Lesões que afetam o sistema extrapiramidal geralmente resultam em espasticidade ou rigidez, sendo que lesões nas vias cerebelares geram diminuição do tônus no lado afetado. As vias que fazem com que o sistema extra piramidal possa desempenhar suas funções são os tractos rubro espinhal, tecto espinhal, vestíbulo espinhal e reticulo espinhal.

  • Tracto Rubro Espinhal – Esse tracto é formado pelo núcleo rubro, localizado no mesencéfalo. Recebe muitas fibras do córtex motor primário através do feixe córtico rubro. O núcleo rubro é dividido em duas partes. Uma parte chamada de parvicelular, composta por neurônios pequenos e uma parte chamada de magnocelular, composta por neurônios grandes. Da parte magnocelular se origina o tracto rubro espinhal que cruza para o lado oposto na porção inferior do tronco cerebral e segue entre o tracto córtico espinhal e a coluna lateral da medula. A principal função do tracto rubro espinhal é funcionar como uma rota acessória ao tracto córtico espinhal, gerando a transmissão de sinais relativamente discretos do córtex motor para a medula. Portanto, com uma lesão no tracto córtico espinhal ainda podem haver movimentos discretos, mas com comprometimento dos movimentos das mãos e dos dedos.

  • Tracto Tecto Espinhal – Esse tracto origina-se no colículo superior do mesencéfalo. Vale relembrar que o colículo superior recebe fibras da retina e se liga ao núcleo do nervo oculomotor para regular reflexos que movimentam os olhos no sentido vertical. Portanto, o tracto tecto espinhal termina nos segmentos mais altos da medula cervical e está envolvido nos reflexos em que o movimentação da cabeça decorre de estímulos visuais. Para questões didáticas, o tecto do mesencéfalo é formado pelo colículo superior, pelo colículo inferior (audição) e pela área pré tectal (reflexo pupilar).

  • Tracto Vestíbulo Espinhal -  Esse tracto origina-se nos núcleos vestibulares (no tronco cerebral). Os núcleos vestibulares funcionam em associação com os núcleos reticulares pontinos para excitar os músculos que se opõe à gravidade. Portanto, controlam os músculos antigravitários para manter o equilíbrio, respondendo ao aparelho vestibular. As informações chegam a esses núcleos vindas do aparelho vestibular e do vestibulocerebelo (arquicerebelo).

 

  • Tracto Retículo Espinhal – É o mais importante tracto do sistema extrapiramidal. É responsável por proporcionar o suporte postural básico para a execução de movimentos finos controlados pela via piramidal. Se o tracto córtico espinhal é lesado, o tracto retículo espinhal mantém a motricidade voluntária da musculatura proximal dos membros. A formação reticular ocupa a parte central do tronco cerebral e possui os núcleos da rafe (possuem serotonina), o locus ceruleus (possui noradrenalina), a substância cinzenta periaquedutal (trabalha na regulação da dor) e a área tegumentar ventral (possui dopamina). A formação reticular recebe conexões corticais, cerebelares, medulares (via tracto retículo espinhal) e dos núcleos dos nervos cranianos.

      Outro componente fundamental do sistema extrapiramidal são os núcleos da base. Esses nada mais são que um aglomerado de substância cinzenta envolto por substância branca.  São chamados de núcleos da base o claustrum, o corpo amigdaloide, o núcleo caudado, o putâmen, o globo pálido, o núcleo basal de Meynert e o núcleo accumbens. Alguns autores também consideram como núcleo da base a substância negra e o subtálamo. Os núcleos da base atuam em conjunto com o tracto córtico espinhal para controlar padrões complexos da atividade motora como escrever, cortar, pregar ou praticar um esporte. Além disso, participam do controle cognitivo da atividade motora (movimento como consequência de um pensamento) e ajudam a controlar a rapidez e a amplitude dos movimentos. O claustrum, situado entre o putâmen e córtex da ínsula, ainda tem sua função desconhecida. Sugere-se que ele sirva para efetuar a comunicação intra e inter hemisférica. Já o corpo amigdaloide é um importante componente do sistema límbico.

O circuito básico dos núcleos da base se dá da seguinte forma: 

 

CÓRTEX CEREBRAL -> FIBRAS CORTICO ESTRIATAIS -> STRIATUM -> PALLIDUM -> FIBRAS PÁLIDO TALÂMICAS -> TÁLAMO -> CÓRTEX CEREBRAL

 

As fibras que vão do tálamo para o córtex motor cerebral se comunicam com o tracto córtico espinhal ajudando a organizar o movimento. Os circuitos nigro estriato nigral e pálido subtálamo palidal são circuitos subsidiários desse complexo sistema.

  • Corpo Estriado – O corpo estriado é constituído pelos núcleo caudado e putâmen, globo pálido. O putâmen e o globo pálido formam o núcleo lentiforme. Devido a sua intensa relação fisiológica com o núcleo caudado o putâmen forma com esse o striatum (neoestriado). Já o globo pálido constitui o pallidum (palioestriado).

 

  •  Corpo estriado – Núcleo caudado + putâmen + globo pálido

  •  Núcleo lentiforme – Putâmen + globo pálido

  •  Striatum – Putâmen + núcleo caudado

  •  Pallidum – Globo pálido

AVALIAÇÃO CLINICA DO SISTEMA MOTOR

     Após entender como se dá o movimento, é possível analisar sinais clínicos que podem determinar alterações específicas no sistema motor. É importante ressaltar que sempre deve se fazer o exame comparando os dois lados. Geralmente, quatro critérios são utilizados no momento que se examina o sistema motor: o tônus muscular, o contorno e o volume muscular, a força muscular e os movimentos intrínsecos musculares. Com isso, é possível avaliar a condição do sistema motor e identificar possíveis movimentos anormais.

 

  1. Tônus Muscular – O tônus muscular é um fenômeno reflexo e depende da integridade de todos os elementos do arco reflexo. Em certas condições, pode-se encontrar algumas alterações do tônus: a espasticidade, a rigidez e a hipotonia.

  • Espasticidade – Nada mais é que o aumento do tônus muscular contra o estiramento passivo. Isso resulta em hiperatividade dos reflexos musculares. É um sinal patognomônico de lesão no neurônio motor superior.

  • Rigidez É o aumento do tônus muscular contra o estiramento passivo. Difere da espasticidade por não depender da velocidade ou direção do movimento e não gerar alteração dos reflexos.  A rigidez em roda dentada é típica do parkinsonismo e o Gegenhalten (paratonia) é visto em doenças bifrontais ou temporais mesiais.

 

  • Hipotonia – É a diminuição ou perda do tônus muscular. Comumente, a inervação motora do músculo é afetada e é acompanhada de déficits do neurônio motor inferior. Lesões que envolvem outros componentes do arco reflexo também podem causar hipotonia (tabes dorsalis).

  2. Contorno e Volume Muscular – É importante para verificar a existência de algum tipo de atrofia muscular. A atrofia resulta de qualquer lesão que afeta as vias motoras do músculo, o arco reflexo ou as fibras musculares.

  3. Força Muscular – Sempre é importante verificar a força muscular e para isso é muito comum se utilizar a escala do Medical Research Council (MRC).

  • Grau 5 – Força normal.

  • Grau 4 – Vence a resistência.

  • Grau 3 – Vence gravidade, mas não a resistência.

  • Grau 2 – Não vence a gravidade, mas movimenta.

  • Grau 1 – Tremores momentâneos. Traços de contração.

  • Grau 0 – Paralisia total.

  4. Movimentos Musculares Intrínsecos

  • Fasciculações – São espasmos musculares em repouso que resultam de descargas espontâneas de uma ou mais unidades motoras. É uma das característica de lesão no neurônio motor inferior. Uma fasciculação contínua e de alta frequência é chamada de cãibra.

  • Fibrilações  - É resultado da desnervação de um músculo, ocorrendo, tipicamente, 8 a 21 dias após a lesão. São contrações espontâneas, independentes das fibras musculares individuais. São tão pequenas que só podem ser confirmadas via eletroneuromiografia.

  • Mioquímia – É caracterizada por contrações tetânicas espontâneas e temporárias que afeta determinado feixe muscular dentro de um músculo, mas geralmente é insuficiente para resultar em movimento de uma articulação. A mioquímia facial, que caracteristicamente, afeta um lado da face, é comumente associada a esclerose múltipla ou glioma de tronco.

  5. Movimentos Musculares Anormais

  • Tremor – Definido como um movimento oscilatório de uma parte do corpo ao redor de um ponto fixo e plano simples, sendo rítmico e mais ou menos regular. A amplitude do movimento pode ser variável. Tipicamente pode ser postural, de repouso, ou de ação.

  •  Tremor Fisiológico – Tremor transitório que ocorre em indivíduos normais em momento de estresse.

 

  •  Tremor Essencial ou Postural – É um tipo de tremor ausente durante o repouso, mas que se torna evidente quando certa postura ou ação são sustentadas. Geralmente, afeta as extremidades superiores e o consumo de álcool elimina o tremor. Pode ser tratado com beta ß bloqueadores.

  •  Tremor de Repouso – É visto no parkinsonismo. O tremor desaparece quando o membro está completamente relaxado ou quando o paciente está adormecido. 

  •  Tremor de Ação – Geralmente visto em doenças cerebelares, ocorre durante certa atividade, principalmente quando o membro se aproxima do alvo final (tremor terminal). O diagnóstico é dado juntamente com outros sinais cerebelares. Provavelmente secundário a lesão da via dentorubrotalâmica.

 

  • Hemibalismo – É caracterizado por movimentos rápidos e violentos (“dança impetuosa”) das extremidades contralaterais. Tipicamente afeta a extremidade proximal e desaparece durante o sono. Geralmente, é resultado de lesão no núcleo subtalâmico de Luys e pode responder a lesionectomia estereotáxica.

  • Coréia – É caracterizada por movimentos rápidos, súbitos e involuntários que nunca combinam com um ato coordenado. Afeta normalmente a face e a musculatura distal. Resultado de lesão putaminal.

  • Atetose – São movimentos lentos e contorcidos, principalmente dos membros, face e língua. Se dá flexão e extensão alternadas dos dedos. O paciente se torna incapaz de manter a parta afetada em posição fixa. Resultado de kernicterus ou encefalopatia hipóxica.

 

  • Distonia – É semelhante a atetose mas afeta o tronco, os músculos do quadril e, principalmente, a coluna cervical com retroflexão da cabeça, flexão ou extensão sustentada da mão e inversão do pé.

  • Mioclônus – É caracterizado por contrações súbitas e paroxísticas de porções musculares, músculos ou grupo de músculos. Isso pode resultar em movimentos mínimos dos membros ou poderosas extensões que podem levar o indivíduo a se arremessar no chão.

Dr Rafael Oliveira
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