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Dr. Rafael Oliveira
Especialista em Neurocirurgia e Cirurgia de Coluna Vertebral
EXAME DA FUNÇÃO CEREBELAR
O cerebelo está localizado na fossa posterior e atua juntamente com o cérebro para efetivar tarefas vinculados ao movimento. A grosso modo, o cerebelo responsável por três funções:
· Equilíbrio
· Marcha
· Coordenação
Esmiuçando um pouco mais, o cerebelo também atua no:
· Controle de atividades musculares rápidas (corrida, datilografia)
· Sequenciando atividades motoras
· Monitorando e fazendo ajustes corretivos nas atividades motoras do corpo
· Recebendo informações atualizadas da execução do movimento planejado
· Comparando o movimento realizado com o planejado
· Ajudando o córtex a preparar o próximo movimento para que ele ocorra de forma suave
Portanto, trata-se de um órgão importante no processo motor, trabalhando em conjunto com outras áreas para que o movimento se dê como planejado e de forma suave e sucessiva. Além disso, o cerebelo aprende com seus próprios erros na tentativa de automatizar os movimentos previamente aprendidos.
ÁREAS CEREBELARES
Anatomicamente, o cerebelo é formado pelos hemisférios cerebelares e pelo verme cerebelar. Todavia, para questões funcionais e clinicas é cerebelo é dividido em três áreas: o vestibulocerebelo, o espinocerebelo e o neocerebelo.
1) Vestibulocerebelo (Arquicerebelo) – O vestibulocerebelo é formado pelo lobo floculonodular e uma parte do verme posterior. É inervado por fibras do aparelho vestibular que servem para fornecer correções quase que instantâneas dos sinais motores posturais. Portanto, tem por função o equilíbrio do corpo, principalmente durante movimentos com alteração rápida de posição. A lesão no vestibulocerebelo gera ataxia, afetando principalmente os tronco e as extremidades inferiores (ataxia truncal), marcha instável e ampla, podendo também ocorrer disartria e nistagmo posicional.
2) Espinocerebelo (Paleocerebelo) – O espinocerebelo é formado pelo verme anterior e parte do verme posterior. É inervado pelos tractos espinocerebelares dorsal e ventral (vias aferentes periféricas). As fibras provenientes do tracto espinocerebelar dorsal têm por função manter a postura, o tônus muscular e a posição das articulações. Já as fibras do tracto espinocerebelar ventral têm por função os movimentos balísticos (movimentos para seguir determinada distância e depois parar) e os movimentos sacádicos dos olhos. A lesão isolada do espinocerebelo é rara e caso ocorra gera suave aumento dos reflexos tendinosos.
3) Neocerebelo – O neocerebelo é formado pelos hemisférios cerebelares. É inervado pela via aferente encefálica corticopontocerebelar (córtex motor + córtex pré motor – núcleos pontinos – hemisfério cerebelar contralateral). Mantém relação com as áreas pré motora, somatossensorial primária e de associação, mas não interage com o córtex motor primário. Tem por função programar e coordenar atos motores iniciados e nível cortical (movimentos sequenciais que geram progressão suave do movimento e cronometragem) e relação espaço temporal (consciência de que determinado objeto vem se aproximando e cessa o movimento para não se chocar). A lesão no neocerebelo gera a “Síndrome cerebelar lateral”. Essa é caracterizada por decomposição dos movimentos voluntários (dismetria), ataxia ou tremor terminal ipsilateral, hipotonia ipsilateral, tremor postural e disdiadococinesia (inabilidade em alternar movimentos rápidos).
* VERME CEREBELAR - Marcha
* HEMISFÉRIOS CEREBELARES - Coordenação
VIAS CEREBELARES
Antes de mais nada é preciso estabelecer certas definições. Vias aferentes são aquelas que chegam ao órgão e vias eferentes são aqueles que saem do órgão. E o cerebelo possui certas peculiaridades quanto essas vias. A grosso modo, o cerebelo possui vias de entrada (ou aferentes) que chegam do encéfalo e outras que chegam da periferia. Além disso, possui três vias de saída que irão promover ativamente as funções desse órgão.
1) Vias de Entrada no Cerebelo
· Vias Aferentes do Encéfalo (Chegam ao cerebelo vindas do encéfalo) – Englobam as vias corticopontocerebelar, vestibulocerebelar, reticulocerebelar (formação reticular envia sinais para o verme cerebelar) e olivocerebelar (oliva inferior envia sinais para o cerebelo).
· Vias Aferentes Periféricas (Chegam ao cerebelo vindas da periferia) – Englobam as vias espinocerebelar dorsal e espinocerebelar ventral. A primeira inicia no fuso neuromuscular, segue para a medula e daí para o pedúnculo cerebelar inferior, atingindo o verme cerebelar e a zona intermédia ipsilateral. Já a segunda inicia na medula, segue para o pedúnculo cerebelar superior e termina no verme cerebelar e na zona intermédia ipsilateral e contralateral.
2) Vias de Saída do Cerebelo – As vias de saída do cerebelo são controladas por três núcleos de substância cinzenta na massa cerebelar: os núcleos fastígio, interposto e denteado. O sinal nervoso, ao entrar no cerebelo proveniente da periferia, se divide em duas partes. A primeira atinge um desses três núcleos e a segunda vai para o córtex cerebelar logo acima do núcleo. Decodificado no córtex cerebelar, o sinal volta para o núcleo e sai do cerebelo.
· Primeira Via (Núcleo Fastígio) – O sinal sai do verme cerebelar e segue para o núcleo fastígio. Daí vai para o bulbo, para a ponte, para o aparelho vestibular (equilíbrio) e para a formação reticular do tronco (postura do corpo).
· Segunda Via (Núcleo Interposto) – O núcleo interposto participa da correção do movimento, sendo ativado após o inicio de um movimento. O sinal sai da zona intermédia e vai para o núcleo interposto e núcleos ventrolaterais e ventroanteriores do tálamo. Daí atinge o córtex cerebral, os núcleos da base, o núcleo rubro e a formação reticular (contrações recíprocas de músculos agonistas e antagonistas).
· Terceira Via (Núcleo Denteado) – O núcleo denteado participa do planejamento do movimento, sendo assim ativado antes do movimento. O sinal sai da zona lateral e vai para o núcleo denteado e núcleos ventrolaterais e ventroanteriores do tálamo. Daí segue para o córtex cerebral (coordenação de atividades motoras sequenciais iniciadas no córtex cerebral).
AVALIAÇÃO CLINICA DO CEREBELO
1) Avaliação da Marcha – A marcha, popularmente conhecida como caminhar, é muito importante para analisar a função do cerebelo. O verme cerebelar é o responsável por tal ação e as entradas cerebelares que comandam a locomoção podem ser divididas em três categorias.
* Periférica – Representa a transmissão dos nervos periféricos para o medula espinhal e centros superiores, incluindo o trajeto cunocerebelar originado na região cervical.
* Espinhais – Representa a coordenação dos reflexos de estiramento muscular, determinante no tônus muscular.
* Central – Influência modulatória nas saídas corticais cerebrais de todos esses sistemas.
a) Tipos de Marcha – Vários diagnósticos podem ser orientados através dos tipos de marcha. Entre elas:
* Marcha Atáxica Sensitiva – Representa lesão na via proprioceptiva (nervo periférico, raiz posterior, coluna dorsal ou lemnisco medial). O indivíduo perde a noção de posição do membro com movimentos incoordenados e desajeitados que resultam na característica “batida de pé” após elevar o membro para caminhar.
* Marcha Cerebelosa – Representa lesão cerebelar. Caracterizada por alargamento da base com passadas arrastadas e instáveis. O indivíduo tem tendência a cambalear para um lado.
* Marcha Hemiplégica – Representa lesão no primeiro neurônio motor. Caracterizada por um dos membros inferiores rígidos que balança em semicírculo em relação ao quadril . O paciente inclina-se para o lado afetado.
* Marcha Espástica (“Marcha em Tesoura”) – Causada por diplegia cerebral secundária a insulto anóxico perinatal, compressão medular crônica, siringomielia ou esclerose múltipla. Caracterizada por extremidades inferiores se movendo para a frente de maneira rígida, súbita e brusca, frequentemente acompanhadas de movimentos compensatórios pronunciados do tronco e extremidades superiores.
* Marcha de Festinação ou de Propulsão (“Marcha Parkinsoniana) – Vista no parkinsonisno. Caracterizada por postura inclinada para a frente e passos curtos e arrastados. Inicia-se lentamente e torna-se mais rápida, sendo chamada também de “marcha petits pas”.
* Marcha em Passos Altos (“Marcha do Pé Caído”) – Vista na neurite alcoólica, atrofia muscular progressiva, poliomielite e lesões do nervo fibular (devido a paralisia dos músculos do grupo tibial anterior). Caracterizada por elevação muito alta dos joelhos e queda dos pés. Mesmo quando a perna está elevada, os dedos tendem a se arrastar ao longo do chão.
* Marcha Antálgica – Vista em pacientes com dor ciatálgica. Caracterizada por claudicação, esforço e cautela para colocar peso sobre a perna dolorida, seguida de rápido uso da perna boa para aliviar a sobrecarga.
* Marcha Histérica – Caracterizada pela simulação de várias paralisias (monoplegia, hemiplegia, paraplegia). A marcha tende a ser bizarra e fantástica, com movimentos e balanceamento exagerados e inconsistência entre a marcha mostrada e a capacidade real do paciente em mover voluntariamente os membros.
* Marcha do Lobo Frontal – Causada por lesão que afetam o lobo frontal bilateralmente, particularmente na porção medial. Acredita-se que ocorra perda da integração cortical e extra piramidal. O paciente caracteristicamente adota uma postura parada com base larga e caminha com grande trepidação. Geralmente vista em idosos com profunda dificuldade em iniciar a marcha.
2) Avaliação da Coordenação – A coordenação é determinada pelos hemisférios cerebelares. Ataxia representa a inabilidade em realizar atos motores coordenados não gerados por fraqueza muscular ou perda do tônus. Geralmente, é um termo associado a doenças cerebelares mas também pode ocorrer secundário a lesões na via frontopontocerebelar ou lesão na coluna posterior da medula.
a) Testes para Avaliar a Coordenação
* Teste Dedo Nariz – O paciente coloca a ponta do seu dedo no nariz e depois estica o braço tocando a mão do examinador. Quando o paciente não consegue julgar a distância e erra o alvo chama-se dismetria.
* Teste do Calcanhar na Canela – Pedir para o paciente colocar o calcanhar de um pé na tíbia oposta e deslizar o pé em direção ao hálux.
* Teste de Rechaço (Teste de Gordon Holmes) – Verifica a ausência do reflexo de frenagem. Quando o braço do paciente é fletido contra a resistência do examinador, ele deve frear quando liberado subitamente. Nas doenças cerebelares isso não ocorre e o paciente pode até atingir o próprio rosto.
* Teste dos Movimentos Alternados – Quando o paciente não consegue realizar movimentos rápidos e alternados por lesão cerebelar chama-se disdiadococinesia. Pode ser a primeira manifestação de mazelas cerebelares.
3) Outros Sinais de Comprometimento Cerebelar
· Disartria – Fala arrastada ou empastada.
· Pleurotótono – Tendência a inclinar o corpo e cair para o lado da lesão.
· Posição da Cabeça – Lesão do hemisfério cerebelar pode fazer com que a cabeça vire para o lado da lesão. Lesão no lobo floculonodular pode fazer com que a cabeça vire para o lado da lesão.