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CIFOPLASTIA COM BALÃO NO TRATAMENTO DE FRATURAS DA COLUNA VERTEBRAL

 

KYPHOPLASTY IN THE TREATMENT OF SPINAL FRACTURES

 

LA CIFOPLASTIA EN EL TRATAMIENTO DE FRACTURAS DE LA COLUMNA

 

 

Rafael Risch Fagundes de Oliveira 1 ; Francisco Luiz Souza Braga 2                        

 

1 – Neurocirurgião do Hospital Militar de Área de Porto Alegre – Porto Alegre, RS, Brasil

2- Neurocirurgião, Chefe do Serviço de Neurocirurgia do Hospital Militar de Área de Porto Alegre – Porto Alegre, RS, Brasil

 

RESUMO

 

          O objetivo desse trabalho é revisar indicações e contra-indicações, técnica e resultados de um procedimento que vem ganhando força e destaque no tratamento de fraturas da coluna vertebral, a cifoplastia com balão. É importante também destacar as vantagens que podem ser atribuídas a tal intervenção quando comparada á vertebroplastia percutânea.

          A cifoplastia com balão, além de ser um procedimento minimamente invasivo com baixo índice de complicações e com curto período de internação, possui ótimos resultados no alívio das dores causadas por fraturas bem como bom controle de estabilidade da coluna vertebral.

 

Descritores : Cifoplastia ; Vertebroplastia; Cirurgia percutânea

 

ABSTRACT

 

          The aim of this paper is review indications and contraindications, technique and results a procedure that has been gaining attention in the treatment of fractures of the spine, kyphoplasty. It is importante to highlight the advantages that can be assigned to this surgery compared vertebroplasty.

          Kyphoplasty, in addition to being minimally invasive procedure with low complication rate and low period of hospitalization, it has excelente results in relieving pain caused by fractures and good control of spinal stability.

 

Keywords : Kyphoplasty; Vertebroplasty; Percutaneous surgery

 

 

 

 

RESUMEN

 

          El objetivo de este trabajo es revisar las indicaciones y contraindicaciones, técnica y los resultados de un procedimento que ha ido ganando la atención em el tratamento de fracturas de la coluna vertebral, la cifoplastia. Es importante poner de relieve las ventajas que se puede atribuir a la cirugía en comparación a la vertebroplastia percutânea.

          La cifoplastia, además de ser un procedimento minimamente invasivo con una baja tasa de complicaciones y corta hospitalización, cuenta con excelentes resultados em el alivio del dolor causado por fracturas y un buen control de estabilidade de la coluna.

 

Descriptores : La cifoplastia; Vertebroplastia; Cirugía percutánea

 

INTRODUÇÃO

 

          A cifoplastia com balão é um procedimento usado para reduzir a dor causada por fraturas vertebrais (principalmente osteoporóticas), estabilizar a coluna e reestabelecer algum ou vários ossos com diminuição da altura devido a fraturas compressivas. É uma procedimento feito sob anestesia geral e é considerado uma ótima e rápida alternativa para fraturas de coluna vertebral, pois não requer internação hospitalar.

 

HISTÓRIA

 

          Em 1984, na França, surgiu uma técnica cirúrgica promissora direcionada ao controle da dor e a perda de função causadas por fraturas vertebrais. Usada inicialmente para o tratamento de lesões neoplásicas logo passou a ser indicada também para fraturas osteoporóticas. Técnica minimamente invasiva, foi denominada “vertebroplastia percutânea”.

          Em 1998 foi desenvolvido um balão especial que possuía a finalidade de criar uma cavidade no interior do osso fraturado. Isso servia para  recuperar a cifose angular decorrente da lesão bem como injetar  polimetilmetacrilato (cimento ósseo - PMMA) sob menor pressão. Essa técnica, considerada um aperfeiçoamento da anterior, foi chamada de “cifoplastia com balão”.

         

 

OSTEOPOROSE

 

          A osteoporose, definida como doença sistêmica do metabolismo ósseo, resulta em fraqueza da estrutura óssea como consequência de degeneração da microarquitetura do tecido. Isso gera um aumento da fragilidade e suscetibilidade a fraturas do corpo vertebral, sendo uma das principais causas de tais lesões.

          Nas fraturas osteoporóticas, geralmente, o platô superior do corpo vertebral colapsa, causando uma perda de altura do mesmo. Como resultado ocorre :

 

* Dor crônica ou severa

 

* Limitação da função ou diminuição da mobilidade

 

* Perda da independência em atividades diárias

 

* Dificuldade para dormir

 

          Originalmente tais fraturas eram tratadas com  repouso ao leito, colete, fisioterapia e analgesia. Entretanto, mais ou menos, 30% dos pacientes evoluem com dor crônica, refratária ao tratamento tradicional. Com o avanço de técnicas minimamente invasivas como a vertebroplastia e a cifoplastia têm ocorrido um aumento nos casos tratados cirurgicamente.

 

INDICAÇÕES DE CIFOPLASTIA

 

          Antes de determinar os candidatos a realizar a cifoplastia com balão é importante salientar que tal procedimento não corrige deformidades estabelecidas.

          Podemos definir como indicações padrão :

 

* Pacientes com sintomas dolorosos e deformidades espinhais por compressão osteoporótica recente

 

*Pacientes com dor secundária a metástases osteolíticas

 

          Para se obter melhores resultados o procedimento deverá ser realizado em até 8 semanas da fratura.

 

CONTRA INDICAÇÕES DE CIFOPLASTIA

 

* Deslocamento posterior de fragmento ósseo invadindo o canal vertebral

 

* Perda considerável da altura óssea

 

* Doença metastática epidural significante

 

* Gravidez

 

* Coagulopatia

 

* Osteomielite

 

* Alergia severa ao iodo (considerar uso de gadolíneo)

 

 

 

TÉCNICA CIRÚRGICA

 

          A técnica cirúrgica possui muita semelhança com a vertebroplastia percutânea. O procedimento é realizado sob anestesia geral em virtude do tempo mais prolongado necessário para sua conclusão, o que se deve ao uso de um maior número de cânulas.

          Inicia-se através de uma pequena incisão realizada a , mais ou menos, 1cm lateralmente aos pedículos bilaterais do osso fraturado. Em tal abertura se insere uma cânula que deve obter uma punção pedicular até atingir o corpo vertebral. Através de tal instrumento, insere-se um fio guia. O próximo passo é a introdução de um trocater direcionado pelo fio guia. Passa-se no interior do trocater um módulo com o balão que alcança o interior do corpo vertebral fraturado. Infla-se o balão preenchido com contraste. Após, retira-se tal instrumento e o cimento ósseo é colocado no interior da cavidade criada com o auxílio de “bone fillers”.

          O balão deve ser inflado até:

 

* A deformidade cifótica for corrigida

 

* O balão alcançar um dos platôs

 

* O sistema alcançar a pressão máxima (220 – 300 PSI)

 

          Todo o procedimento deve ser controlado através de raio-x em perfil e ântero-posterior.

 

COMPLICAÇÕES DO PROCEDIMENTO

 

          O índice de complicações é definido em várias séries entre 1 a 5% dos casos (3). A complicação de maior ocorrência é a fratura de costela em pacientes com  tecido ósseo osteoporótico durante a movimentação do mesmo e introdução das agulhas. É vista em, mais ou menos, 3% dos casos (3).

          Entre outras complicações podemos destacar reação anestésica e infecção, incluindo discite. A lesão nervosa ou de medula espinhal pode ser vista secundária a erro técnico durante a introdução dos instrumentos ou decorrente do extravasamento de cimento ósseo através de fendas das fraturas ou canais venosos. As lesões nervosas geradas por essa  podem ser manejadas com o uso de corticoesteróides por um curso curto ou bloqueio radicular. Caso haja comprometimento foraminal cirurgia para descompressão torna-se necessária. É importante salientar que deve-se manter um controle radiológico adequado com o intuito de diagnosticar precocemente o vazamento via canais venosos que pode gerar embolia pulmonar.

          Como complicações raras destacamos fraturas pediculares, hematomas regionais e febre transitória.

 

RESULTADOS

 

          O principal objetivo da cifoplastia com balão é o alívio da dor. Em vários pacientes é visto, após o procedimento, alívio imediato e, muitas vezes, completo. Essa experiência ocorre em até 90% dos casos (3). Em outros pacientes uma considerável melhora é obtida em até 2 dias após a intervenção. É importante destacar o retorno precoce as atividades diárias normais.

          O objetivo secundário do procedimento é estabilizar o corpo vertebral. A cifoplastia previne a ocorrência de deformidade adicional em vários casos. Várias séries destacam a não recorrência de fraturas em níveis tratados (3).

          Outra conquista importante do procedimento é a recuperação da altura do corpo vertebral bem como o alinhamento mecânico. A cifose e perda de altura associadas as fraturas compressivas podem levar a diminuição da capacidade pulmonar e qualidade de vida.

 

CIFOPLASTIA VERSUS VERTEBROPLASTIA

 

          A escolha do procedimento a ser realizado (cifoplastia versus vertebroplastia) coloca-se como a maior dúvida de um cirurgião de coluna perante um paciente com uma fratura de corpo vertebral (CV). As indicações e contra indicações dos procedimentos são as mesmas. Os passos cirúrgicos também são muito semelhantes. Ambas possuem em torno de 90% de alívio da dor no pós operatório (3).  O índice de fraturas de vértebras adjacentes também não apresenta considerável diferença (1).

          A vertebroplastia possui como vantagens o menor custo e tempo cirúrgico(3). Entretanto, a cifoplastia com balão apresenta duas vantagens consideráveis  que direcionam para um melhor resultado pós operatório. A primeira vantagem ocorre devido a cavidade gerada dentro do corpo vertebral pela introdução do balão que predispõe a um maior índice de redução da cifose angular com o consequente alinhamento da coluna vertebral. A segunda vantagem está na introdução do cimento ósseo na cavidade gerada dentro do osso. Em virtude da considerável ausência de pressão para injetar o polimetilmetacrilato (PMMA), esse pode ser utilizado com uma consistência mais sólida e que diminui de maneira significativa o extravasamento da substância através das frestas ósseas secundárias á fratura e canais venosos.

 

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

 

          A cifoplastia com balão é um procedimento altamente efetivo no tratamento de fraturas da coluna vertebral. Possui alto índice de alívio do quadro álgico. Essa melhora ainda não possui seu mecanismo conhecido. Acredita-se que seja mais pela estabilização do corpo vertebral do que pela denervação provocada pela reação exotérmica durante o processo de polimerização do polimetilmetacrilato.

          Deve ser um procedimento sempre considerado pelo fato de associar ótimos resultados com baixo índice de complicações.

 

REFERÊNCIAS

 

* Luiz Claudio Schuttino et al. Fraturas Vertebrais Adjacentes : Cifoplastia versus vertebroplastia. Coluna/Columna. Vol 10. N 3. São Paulo – 2011.

* H. Richard Winn. Youmans Neurological Surgery. Vol 3.- 2011. Pg. 3161-3162 e 3260-3262.

* Alfredo Quinones Hinojona. Schmidek e Sweet – Operative Neurological Techniques Indications, Methods and Results. Sixth Edition. Vol 2 – 2012. Pg 1978-1983.

* Ortiz AO, Zoarski GH, Beckermann M. Kyphoplasty. Tech Vasc Interv. Radiol – 2002; 5 : 239-249

* MAJD, ME. E.; PARLEY, S.; HOLT, R.T. Preliminary outcomes and efficacy of the first 360 consecutive kyphoplasties for the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures. SPINE J 5, 244-55, 2005

* PHILLIPS, F. M.; HO, E.; CAMPBELL, H. M. et al. Early radiographic and clinical results of balloon kyphoplasty for treatment of osteoporotic vertebral compression fractures. SPINE 28, 2265-2267, 2003 (Comment).

* RHYNE, A.; BANIT, D.; LAXER, E. et al.: Kyphoplasty: eport of eighty two thoracolumbar osteoporotic vertebral fractures. J ORTHOP TRAUMA 18, 294-299, 2004.

* GARFIN, S. R.; YUAN, H. A.; REILEY, M. A. New technologies in spine: Kyphoplasty and Vertebroplasty for the treatment of painful osteoporotic compression fratures. SPINE 26, 1511-1515, 2001.

* BELKOFF, S. M.; MATHIS, J. M.; JASPER, L. E.; DERAMOND, H. The biomechanics of vertebroplasty: the effect of cement volume on mechanical behavior. SPINE 26, 1537-1541,2001.

* MATHIS, J. M.; DERAMOND, H.; BELKOFF, S. M. Percutaneuous vertebroplasty. SPRINGER VERLAG, New York, Inc., 2002.

* LIEBSCHNER, M. A. K.; ROSENBERG, W. S.; KEAVENY T. M. Effects of bone cement volume and distribuition on vertebral stiffness after vertebroplasty. SPINE 26, 1547-1554, 2001.

 

 

 

Dr Rafael Oliveira
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